为进一步做好全市医疗保障系统“双随机、一公开”监管工作，提升监管公平性、规范性、有效性，按照《中卫市医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》（卫医保函发〔2021〕2号）要求，结合工作实际，制定如下工作计划：

一、工作目标

深入贯彻落实党的二十大精神，按照自治区、市人民政府关于“双随机、一公开”的有关要求，转变监管理念，创新监管方式，全面推行“双随机、一公开”工作机制。通过在全市范围内组织开展医保定点医药机构“双随机、一公开”抽查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长效机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。

二、抽查对象

抽查范围是2023年已签订《中卫市基本医疗保险医保服务协议》的定点零售药店、定点诊所、定点医疗机构。

三、抽查时间

2023年1月至12月。

四、抽查原则

随机抽查应当遵循公平、公正、公开透明、坚持规范监管、统一管理、协同推进的原则。

五、抽查内容

（一）定点医疗机构。

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；

3.为参保人员提供虚假发票的；

4.将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

7.挂名（冒名顶替）住院的；

8.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

9.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

10.采取分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等方式骗取医疗保障基金支出的；

11.采取滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务等方式变相套（骗）取医疗保障基金支出的；

12.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店。

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

六、组织实施

（一）对市本级的抽查。由医保基金监管科牵头组织对市本级定点医药机构开展“双随机、一公开”抽查工作，组织指导各项检查工作。

（二）对全市的抽查。市医疗保障局每年至少组织开展一次对各县（区）定点医药机构随机抽查，及时发现违法违规线索，依法依规处理，规范定点医药机构服务行为。

七、方式方法

（一）名单抽取。

1.采取随机抽取方式，从定点医药机构名单中确定被检查对象，抽取比例不低于5%。

2.采取从全局取得执法资格证的执法人员中随机抽取不少于2人的执法检查人员组成检查组。

（二）检查方式。

检查组采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。

（三）结果公示。

检查组在检查完成后，在20个工作日内将检查结果公示。

（四）后续处理。

对检查发现的违法违规行为，依法作出处理处罚，对不属于医保部门职权范围的事项，依法依纪移送其他部门处理。 

八、工作要求

（一）加强组织领导。抓好“双随机、一公开”监管工作的组织领导、统筹协调，细化目标任务和推进措施，确保各项工作落到实处。各县（区）医保局负责制定本辖区的抽查工作计划并组织实施。

（二）做好沟通协调。加强与相关部门之间的联络沟通、协调配合，探索推进部门联合抽查，密切协作，形成合力，实现“进一次门，查多项事”。

（三）加大宣传力度。强化对医疗保障部门依法履职的宣传报道，不断扩大社会的认知度和参与度，形成良好的社会监督氛围。

（四）做好信息公示。做好检查结果的公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

 中卫市医疗保障局                    

     2023年3月20日                      

（此件公开发布）