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市人民政府办公室关于印发中卫市职工生育保险实施办法的通知

索引号 640501001/2018-76118 文号 卫政办规发〔2018〕14号 生成日期 2018年08月20日
公开方式 主动公开 发布机构 市人民政府办公室 责任部门 市人民政府办公室

各县(区)人民政府(管委会),市政府各部门、直属机构:

  《中卫市职工生育保险实施办法》已经市人民政府第23次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

中卫市人民政府办公室   

2018年8月20日       

  (此件公开发布)

 

 

中卫市职工生育保险实施办法

 

第一章 总则

  第一条 为保障职工生育期间的基本生活和基本医疗需要,维护职工的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《宁夏回族自治区职工生育保险办法》和有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位),应当按照本办法参加生育保险。

  第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市的生育保险管理工作。各县(区)人力资源和社会保障行政部门负责本区域内的生育保险管理工作。

  卫生和计划生育、财政、审计等行政部门按照各自职责分工,做好生育保险的有关工作。

  市、县(区)人力资源和社会保障行政部门所属的社会保险经办机构,具体办理生育保险业务,其工作经费列入同级财政预算。

  第四条 用人单位参加生育保险,按规定缴纳生育保险费,其职工享受生育保险待遇。

  社会保险经办机构应当保证及时为参加生育保险的职工兑现生育保险待遇。

 

第二章 生育保险基金

  第五条 生育保险基金由下列各项构成:

  (一)用人单位缴纳的生育保险费;

  (二)生育保险基金利息;

  (三)生育保险费的滞纳金;

  (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

  第六条 生育保险费根据“以支定收,收支平衡”的原则由市、县(区)筹集。中央驻卫单位和自治区所属单位参加所在市、县(区)的生育保险。生育保险与基本医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理,费率分别确定、基金分别列账、保险待遇分别支付。

  第七条 生育保险费由用人单位按月全额缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。

  用人单位以职工基本医疗保险费的缴费基数及时缴纳生育保险费。

  由财政全额支付工资的用人单位,生育保险费率为0.6%;企业和自收自支的事业单位,生育保险费率为1%。

  第八条 生育保险费缴费标准需要调整时,应根据生育保险基金收支和累计结余情况,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

  第九条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按时足额缴纳生育保险费。

  用人单位不按照规定缴纳生育保险费,致使参保职工不能享受生育保险待遇的,由用人单位承担职工生育保险待遇的支付责任。

  第十条 生育保险基金用于下列支出:

  (一)生育津贴;

  (二)生育医疗费用;

  (三)计划生育手术医疗费用;

  (四)生育补助金;

  (五)生育护理补助金;

  (六)依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

 

第三章 生育保险待遇及领取程序

  第十一条 用人单位按照本办法参加生育保险并履行缴费义务,其职工按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,有权享受生育保险待遇。

  第十二条 女职工有权报销因生育或者终止妊娠发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费用。生育医疗费包括产前检查费、住院期间接生费、手术费、住院费、药费以及因生育引起并发症的治疗费。职工实施放置(取出)宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等计划生育手术的,有权报销计划生育手术费。

  生育医疗费、计划生育手术费的结算标准,按照人力资源和社会保障行政部门制定的标准执行。

  第十三条 参加生育保险的职工生育前连续缴费满5个月生育的,按照生育保险政策享受生育保险待遇。连续缴费不满5个月的只享受医疗待遇,不享受生育津贴(除终止妊娠外)和生育护理补助金。

  第十四条 生育保险基金支付的一切费用实行定额报销的原则。其报销标准为:

  (一)职工生育保险在市内住院分娩医疗费用实行按人头包干结算,协议医疗机构不再收取其它医疗费,包干住院分娩医疗费用由协议医疗机构每月与社会保险经办机构直接结算,从生育保险基金中支付。在市外医疗机构(包括未联网结算的)住院分娩的参保职工按照基金支付标准从生育保险基金中支付,实际住院分娩医疗费用低于基金支付费用时,按实际费用全额支付。包干结算标准见下表:

三级综合医疗机构 A类)

市二级综合医疗机构(B类)

县二级综合医疗机构及专科医院(C类)

一级以下医疗机构(C类以下)

4000

3000

2000

800

基金 支付

个人 负担

基金 支付

个人 负担

基金 支付

个人 负担

基金 支付

个人 负担

3300

700

2600

400

1600

400

800

  (二)计划生育手术费按照有关标准报销,中期引产600元、结扎手术140元、上环或取环20元、人工流产手术(包括药物流产)120元。

  (三)参保女职工在怀孕及分娩期间同时发生并发症或合并症,生育及治疗发生的医疗费用,按照基本医疗保险待遇核算,由生育保险基金支付。

  (四)参保女职工正常分娩的,产前检查费按照400元标准包干。

  (五)包干服务不受生育保险药品目录、诊疗目录和服务标准限制。

  (六)生育津贴、生育补助金、生育护理补助金按照本《办法》第十四条、第十五条、第十六条的规定从生育保险基金中支付。

  第十五条 女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。

  (一)参保女职工正常生育的产假为158天(其中国家规定的产假98天,自治区增加的产假60天),并依法给予其配偶25天护理假;难产的增加产假15天;多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。女职工怀孕满7个月(孕28周)发生引产、死胎、死产、早产未成活等情况的,只享受基础产假98天。

  (二)怀孕未满4个月流产的,给予15天产假;怀孕满4个月流产的,给予42天产假。

  生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

  由财政支付工资的用人单位在编在岗职工,在产假期间享受原工资待遇,不享受生育津贴。

  第十六条 报销生育医疗费用和领取生育津贴、生育补助金、生育护理补助金需提交以下材料:

  (一)本人社保卡及复印件;

  (二)医疗服务机构出具的《出生医学证明》、计划生育手术证明、节育手术证明等原件及复印件;

  (三)医疗费用发票(原件)、费用明细清单、出院小结等有关凭据;

  (四)《结婚证》原件及复印件;

  (五)生育登记(审批)服务单。

  第十七条 参保男职工的配偶无工作单位依法生育的,男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金按照本市、县生育医疗费、计划生育手术费定额补贴的50%,从生育保险基金中支付。

  第十八条 参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险,男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照自治区上年度在岗职工日平均工资乘以25计算。

  第十九条 参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术后报销有关费用的,由所在单位或者本人持所在市、县(市)卫生和计划生育部门签发的生育证明、婴儿出生(死亡)证明或者计划生育手术证明、定点医疗机构的收费发票等相关资料,到社会保险经办机构办理相关手续。

  社会保险经办机构应当对相关证明、票据进行核实。符合有关规定的,社会保险经办机构应当当场办理相关手续;不符合有关规定或者需要补充有关证明材料的,应当书面一次性告知当事人相关理由或者需要补正的全部内容。

  第二十条 下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的医疗费用,生育保险基金不予支付:

  (一)违反计划生育规定生育发生的费用;

  (二)超过规定标准和范围用药、进行检查的费用;

  (三)生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用;

  (四)女职工怀孕及产假期间治疗合并症和其他疾病的费用;

  (五)除急救、急诊外在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用;

  (六)按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

 

第四章 生育保险管理与监督

  第二十一条 参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,除急救、急诊的以外,应当到生育保险定点医疗机构和生育保险定点计划生育技术服务机构(以下统称生育保险定点医疗服务机构)接受相关医疗服务。

  生育保险定点医疗服务机构的确定,由社会保险经办机构按照自治区人力资源和社会保障厅《关于完善基本医疗工伤生育保险医药服务机构协议管理的通知》(宁人社办发〔2016〕23号)文件规定执行,并向社会公布。

  第二十二条 社会保险经办机构应当与生育保险定点医疗服务机构签订服务协议。

  生育保险定点医疗服务机构应当遵守自治区生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等相关规定。

  第二十三条 社会保险经办机构应当履行下列职责:

  (一)核定生育保险费;

  (二)核查用人单位的工资总额和职工人数,办理生育保险登记,并负责保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况的记录;

  (三)进行生育保险调查和统计;

  (四)按照规定核定生育保险待遇;

  (五)按照规定管理生育保险基金的支出;

  (六)为用人单位和职工提供生育保险查询服务。

  第二十四条 社会保险经办机构应当将生育保险的办理事项在其办公场所的公共区域公示。

  用人单位及其职工要求社会保险经办机构对公示内容予以说明、解释的,社会保险经办机构应当说明、解释,提供准确、可靠的信息。

  第二十五条 人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构应当定期听取用人单位、职工、生育保险定点医疗服务机构以及社会各界对改进生育保险工作的意见。

  第二十六条 社会保险经办机构应当定期将年度生育保险基金的收支情况向社会公告,接受社会监督。

  人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征收和生育保险基金的支付情况进行监督检查。

  财政部门和审计机关依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

  社会保险基金监督机构依照法律规定,对生育保险基金的收支、管理和运营实施监督。

  第二十七条 任何单位和个人对生育保险基金的征收、支出等事项有意见和建议的,可以向有管理权限的人力资源和社会保障行政部门投诉、举报,有关人力资源和社会保障行政部门应当进行核实处理,并将处理情况反馈投诉、举报者。

 

第五章 基金监督

  第二十八条 生育保险坚持“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则。生育保险与城镇职工基本医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理,费率分别确定、基金分别列账、保险待遇分别支付。

  第二十九条 生育保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,任何单位或个人不得挪作他用。

  第三十条 监察、审计、财政部门和社会保险基金监督机构依照有关法律、法规的规定,对生育保险基金的收支、管理、运营等实施监督检查。

 

第六章 法律责任

  第三十一条 用人单位违反职工生育保险规定的,依法按照相关法律、法规予以处理。

  第三十二条 用人单位、定点医疗服务机构等单位或个人,以欺诈、伪造证明资料或其他不正当手段骗取生育保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定进行处理。

  第三十三条 社会保险行政部门和其他行政部门、社会保险经办机构工作人员违反生育保险规定的,依法按照相关法律、法规予以处理。

 

第七章 附则

  第三十四条 本办法自2018年9月20日之日起施行,有效期至2023年9月20日。

 

  解读《中卫市职工生育保险实施办法》

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