各县（区）卫生健康局，各医疗卫生单位：

为认真贯彻落实国务院联防联控机制《关于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》（联防联控机制综发〔2020〕269号）《关于保障群众基本就医需求并做好医疗机构感染防控工作的通知》（联防联控机制综发〔2021〕21号）《全区冬春季农村地区新冠肺炎疫情防控工作方案》等要求，充分发挥辖区三级医疗机构技术、管理龙头作用，建立由三级医院一对一包保督导各医疗机构医院感染管理防控工作管理机制，促进各项医院感染防控措施有效落实，现就有关事宜通知如下。

一、包保单位

（一）三级医院。市人民医院、市中医医院、自治区人民医院宁南医院。

（二）被包保医疗机构。沙坡头区、中宁县、海原县辖区内的所有医疗卫生机构（包括民营医疗机构）。

二、包保区域划分

（一）中卫市人民医院。包保督导沙坡头区范围内的各级各类医疗卫生机构，具体为市第三人民医院、市妇幼保健院、市疾病预防控制中心、文昌社区卫生服务中心、沙坡头区人民医院。

（二）中卫市中医医院。包保督导中宁县范围内的各级各类医疗卫生机构，具体为中宁县人民医院、中宁县中医医院、中宁县妇幼保健所、中宁县疾病预防控制中心。

（三）自治区人民医院宁南医院。包保督导海原县范围内的各级各类医疗卫生机构，具体为海原县人民医院、海原县中医医院、海原县妇幼保健所、海原县疾病预防控制中心。

（四）县（区）综合医院。沙坡头区及中宁、海原县人民医院负责本辖区内各乡镇卫生院和所有民营医院院感工作的包保督导。

三、包保督导工作职责

市人民医院、市中医医院、海原新区医院负责组建院感防控督导专家队伍，与各自所在辖区卫生监督机构卫生监督员共同组成包保督导组，履行以下包保督导职责：

（一）对入院人员规范管理情况。督查医疗机构的人员、车辆和物资“入口关”管控情况，是否做到在满足正常通行需求的前提下，严格控制医疗机构入口开放数量；是否做到对进入医疗机构的所有人员测量体温、正确佩戴口罩，保持安全距离，注意咳嗽礼仪和手卫生；对需要查验健康码的医疗机构，是否做到加强入口处的规范管理，避免人群聚集，缩短患者及陪同人员等候时间；对于老年人等不适用、不会操作智能手机的群体，二级以上医疗机构是否在入口处增设无健康码绿色通道，配备人员帮助查询健康码；对来自中高风险地区的患者，医患双方是否做到做好隔离防护等，是否做到不得拒收中高风险地区患者；医疗机构是否落实食堂等重点场所以及维修、物流配送等外来人员和物品的管控。

（二）预约诊疗和预检分诊情况。大力推行非急诊患者预约诊疗，实行预约挂号、预约检查和预约治疗，合理分配就诊时间，设置充足的等候区域等措施落实情况。对于老年人等不会网上预约的群体，可采取电话预约、窗口预约、亲友代办等措施落实情况。鼓励医疗机构在预约诊疗时，先开展网上预检分诊，减轻现场预检分诊压力等措施落实情况。是否在门急诊规范设置预检分诊点，安排有专业能力和经验的医务人员询问症状体征和流行病学史情况。门诊出诊医师要加强对患者有关新冠肺炎症状和流行病学史的问诊，落实首诊负责制等措施落实情况。对于发热患者和预检分诊中发现的不能排除罹患新冠肺炎等传染病的患者，是否做到安排专人按照指定路线引导至发热门诊就诊，切实降低人群聚集风险情况。

（三）优化管理制度机制情况。查看院内感染防控“一把手”负责制工作机制是否建立有效运行和对医院感染“零容忍”要求落实情况。预检分诊点、发热门诊、核酸采样点是否规范设置。按照规范要求设置隔离病房，并能够按照总床位数的10%进行储备落实情况。发热患者入院先安排缓冲病房观察，待核酸检测、化验报告出具结果后，分诊到其它科室（病房），未出具检测报告，不得以任何理由擅自离开缓冲病房落实情况。住院患者及陪护人员等“应检尽检”人群核酸检测及定期对院内重点场所、环境等样本核酸抽检落实情况。“一人一诊一室”和“入医院戴口罩”等制度落实情况。医院内禁止设置快递、外卖存放点落实情况；医疗废弃物收集储存、转运，处置是否规范情况。门诊患者及陪同人员应当全程佩戴口罩并做好手卫生落实情况。住院患者在病情允许时应当佩戴口罩，外出检查、查房会诊时重点做好戴口罩、手卫生等防护措施落实情况。医疗机构应当在急诊抢救室、手术部（室）、病区设置一定数量的隔离区域或过渡病室，用于收治暂无核酸检测结果的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者，并实行单间安置落实情况。根据不同类别患者细化核酸检测要求和频次，住院患者、手术患者和血液透析治疗等患者的核酸检测，应当纳入术前讨论、会诊、查房等诊疗活动，并将检测结果等相关内容记入病历等措施落实情况。

（四）患者及其陪护探视管理情况。严格落实“一患一陪一证”探视陪护管理制度，新冠肺炎救治定点医疗机构是否做到原则上不探视、不陪护。非定点医疗机构是否做到非必要不陪护、不探视。特殊情况确需陪护的，陪护人员是否做到相对固定。除外出检查等特殊情况，患者及陪护人员是否做到不得随意进出病区。陪护人员应当做好健康状况和基本信息登记，做好个人防护和手卫生，严格限制行进路线和活动范围等措施落实情况。病区提供优质护理服务，改善并保障患者营养膳食。护士增强主动服务和人文关怀意识，关注患者的不适和诉求，及时为患者提供帮助等措施落实情况。

（五）环境清洁消毒情况。医疗机构是否按照《医院空气净化管理规范》要求，加强诊疗环境的通风管理，有条件的可进行空气消毒。是否严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好医疗器械、器具和物品等的清洁消毒，做到一人一用一消毒。加强对诊疗环境（物体表面、地面等）的消毒管理，定期开展核酸抽检，对于重点部门高频率接触的物体表面要增加消毒和检测频次等措施落实情况。严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，是否严格终末消毒情况。

（六）持续开展全员感染防控培训情况。强化“人人都是感控实践者”的意识，落实全员感染防控培训制度，培训对象是否覆盖全体医务人员以及管理、安保、后勤（包括外包服务）和陪护人员，培训内容是否针对不同岗位特点设定，并组织培训及效果考核。抽查医疗机构管理人员及医务人员，查看通过持续培训，是否熟练掌握新冠病毒感染的防控知识与技能，具备排查新冠肺炎的意识和能力，所有人员是否掌握标准预防要求、落实基础感染防控措施，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

（七）制定应急预案并开展演练情况。医疗机构是否制定不同情形下的应急预案，例如在发热门诊、普通门急诊以及其他诊疗过程中发现新冠肺炎疑似病例，对发热患者进行流行病学调查及院内排查，对疑似或确诊患者进行院内隔离、转运和终末消毒等。是否细化每种情形、每个环节的流程措施，具体到责任部门和责任人，开展桌面推演和现场演练，查找漏洞短板，持续优化应急预案，提高实战能力。

（八）建立感染防控巡查整改机制情况。医疗机构是否建立感染防控巡查整改制度，定期对各科室各部门进行巡查，查找梳理风险隐患，建立问题台账，销项落实整改措施。医疗机构主要负责人是否每季度召开办公会，分管负责同志每月召开专题会，专门研究感染防控巡查整改情况，及时解决问题，并将巡查结果纳入对科室及人员的评价考核。加强感控管理部门专职人员配备，各科室是否指定专人负责本科室感控工作，统一接受感控管理部门业务指导，定期自查整改。

（九）医疗废物处置情况。查看医疗机构内医疗废物分类收集、定时专人收集、转运人员培训防护、医疗废物暂存处置、医疗废物收集转运票据管理、医疗废物定时移交处置以及发热门诊、隔离病房、核酸检测等重点岗位医疗废物特殊处置措施是否符合《医疗废物管理条例》和新冠疫情防控医疗废物处置相关规定。

四、工作要求

（一）高度重视，配齐专家队伍。市人民医院、市中医医院及市、海原新区医院、市（县）卫生监督所要高度重视包保督导工作，主要负责人要亲自安排部署，组织抽调院感、质控、护理等岗位业务能力强、个人素质高的同志承担包保督导任务，包保督导人员要相对固定，不得随意撤换。每个包保督导组由六人组成，其中：承担包保任务的医疗机构分管领导1人担任督导组组长、院感督导专家3名、卫生监督员2名，各包保督导负责单位于2021年2月1日前将包保督导人员名单报市卫生健康委和辖区卫生健康局。

（二）积极配合，接受监督指导。各包保督导专家队伍代表市卫生健康委员会履行院感防控督导职责，各被督导医疗卫生机构要高度重视，在不断自查整改的基础上，无条件支持配合督导组开展工作，正确看待督导反馈意见，认真整改存在的问题，严禁阻止、抵触和拖延应付包保督导组开展工作。各被包保督导县（区）卫生健康部门、监督机构、医疗机构要大力支持配合包保督导专家队伍开展工作。

（三）主动履职，保障督导质量。各包保督导组要站在事关全市疫情防控成败大局的高度，本着真心实意帮助指导基层医疗机构完善院内感染防控措施的态度，全面系统学习掌握专业技能和包保督导职责要求，不断积累完善包保督导方式方法，认真到位、公平公正履行督导职责，确保取得督导实效，谨防走过场、走秀式的形式主义。

（四）实事求是，及时通报信息。包保督导工作从2月1日正式启动，各包保督导组每月要对包保辖区医疗机构完成一轮次的督导，于每周五下午4时前上报本周督导情况简报、每月25日前将本月一轮次的督导情况总结上报市卫生健康委员会，同时抄送辖区卫生健康局和卫生监督所，对工作中出现了突发、疑难、严重情况要及时反馈辖区监督机构和卫生健康行政部门。如有特殊情况，需要改变包保督导计划的由市卫生健康委随时调整并通知各责任单位。2月份的包保督导工作提前到春节前完成，2月10日前，各组必须完成督导并提交督导报告。

（五）综合运用，严肃问效问责。市卫生健康委将把包保督导反馈情况作为评定评价市属各医疗卫生机构和各县区疫情防控和卫生健康工作的重要依据，对包保督导反馈问题多、屡教不改者采取约谈提醒、行政问责、党纪处罚等问效问责措施。各县区卫生健康局也要充分运用包保督导反馈结果，落实问效问责措施；市县监督机构要聚焦包保督导反馈问题，及时跟进监督惩处措施，严肃查处违法违规行为，形成协同推进院感防控工作的高压态势，确保各项医院感染防控措施落地见效。

中卫市卫生健康委员会       

2021年1月29日          

（此件公开发布）