2022年11月9日，宁夏宇光能源实业有限公司发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失约310万元。

事故发生后，2022年11月10日，中卫市人民政府成立了事故调查组，开展事故调查。2023年1月5日，事故调查组完成事故调查报告并提交市人民政府批复。2023年1月18日，市人民政府对《宁夏宇光能源实业有限公司“11.09”事故调查报告》进行了批复。依据《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)(以下简称《评估办法》)要求，中卫市安委办成立了宁夏宇光能源实业有限公司“11.09”事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”)，对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

按照事故“谁调查、谁评估”的原则，成立了以中卫市安委办主任，市应急管理局局长为组长、分管副局长为副组长、参加事故调查组单位人员为成员，并邀请纪检监察机关人员参加的事故评估组。在评估过程中聘请了相关专业服务机构参与事故评估工作。根据中卫市人民政府《关于宁夏宇光能源实业有限公司“11·09”事故调查处理意见的批复》（卫政函〔2023〕10号）要求，评估组对照《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》（宁安办〔2021〕107号）文件和《关于常态化开展生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》（卫安办发〔2021〕43号）文件有关要求，深入事故企业和相关管理部门和单位，采取查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实，确保事故调查报告中每一项责任都追究到位，每一项整改措施都落到实处。

二、事故责任追究落实情况

评估组通过查阅事故案卷，翻看行政处罚文书，核对罚款专用票据及有关证明资料。事故责任单位及相关责任人员责任追究落实已全部落实到位。具体情况如下。

（一）移交司法机关处理的人员（2人）

1.夏×，自然人。在宇光公司“11·09”煤气中毒事故中负有违规挂靠资质，未按照设计图纸制作煤气排水器的责任。涉嫌犯罪，由司法机关按程序正在依法追究责任。

2.马×，宇光公司设备动力部设备工程师。在宇光公司“11·09”煤气中毒事故中负有现场监督管理不到位的责任。涉嫌犯罪，由司法机关按程序正在依法追究责任。

（二）给予行政处罚的人员（9人）

1.李×，宇光公司总经理。对事故负有主要领导管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，处上一年年收入百分之四十（96376.4元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，已撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》，暂停其注册安全工程师执业资格三个月。2023年2月20日罚款已缴纳清。《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销，注册安全工程师执业资格暂停三个月。

2.丁×，江苏长兴防腐安装工程有限公司法定代表人。对事故发生负有违规出借资质的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第三款的规定，处以9.5万元罚款的行政处罚。2023年2月16日罚款已缴纳清。

3.张×，宇光公司供应部部长。对事故发生负有管理不到位的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予处上一年年收入百分之三十（31242.6元）罚款的行政处罚。2023年2月20日罚款已缴纳清。

4.陈×，宇光公司设备动力部副部长（主持工作）。对事故发生负有管理不到位责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处以一年年收入百分之三十（47901.9元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》。2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

5.郑×，宇光公司生产厂长。对事故发生负有领导管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十八（37440.48元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》。2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

6.黄××，宇光公司化产车间主任。对事故负有管理不到位责任依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十八（45833.48元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》。2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

7.王××，宇光公司生产技术部部长。对事故发生负有管理不到位责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十八（38592.12元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》。2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

8.徐××，宇光公司安环部部长。对事故发生负有管理不到位责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十五（26724.25元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》。2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

9.刘××，宇光公司安全总监。对事故发生负有管理不到位责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十五（29641元）罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》，2023年2月20日罚款已缴纳清，《安全生产知识和管理能力考核合格证书》已撤销。

（三）给予行政处罚的单位（2个）

1.宁夏宇光能源实业有限公司。作为安全生产的责任主体，对“11·09”一般煤气中毒事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予80万元罚款的行政处罚。2023年2月20日罚款已缴纳清。

2.江苏长兴防腐安装工程有限公司

将公司营业执照和建筑业企业资质等证书出借给自然人夏×，为夏×承包煤气管线及管廊架制作、安装工程项目提供便利，致使制作安装的煤气排水器不符合设计图纸要求，安全性能降低。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第三款的规定，给予19.5万元罚款的行政处罚，并将上述情况抄送有关发证机关。2023年2月16日罚款已缴纳清。并将上述情况抄送江苏省住房和城乡建设厅。

（四）监管部门追究责任人员（1人）

2023年2月3日，宁夏中卫工业园区管委会专题会议纪要2023年第2次会议作出对负有安全生产监管职责的中卫工业园区管委会安监局局长莫×进行约谈并在宁夏中卫工业园区管委会干部会议上作出检查的决定。2023年2月20日莫×作出检查。

（五）事故报告公示情况

2023年4月12日，中卫市应急管理局在中卫市人民政府网站对宁夏宇光能源实业有限公司“11·09”事故调查报告进行了公示。

三、事故防范和整改措施落实情况

评估组通过审查资料、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对宁夏宇光能源实业有限公司“11·09”事故防范和整改措施落实情况进行了评估，事故防范和整改措施基本落实到位。

（一）企业事故防范和整改措施落实情况

宁夏宇光能源实业有限公司，对“11·09”事故进行认真分析，深刻反省总结，吸取事故教训。一是深度开展了安全风险辨识工作，针对煤气作业，从设施设备、现场管理、应急处置，工艺操作、制度建设等方面全面开展了安全风险辨识，查漏补缺，完善了安全生产措施，提高了防风险、保安全的能力。二是针对外送煤气管道安全设施不完善的安全隐患，委托有资质的设计单位全面进行了诊断设计，严格按照相关安全规范设计要求，进行了设计制作安装，重新制作煤气管道水封6个，水封高度达到3200mm，水封池内安装了防爆型强制通风和煤气检测报警装置，确保安全设施配备齐全达标，安全性能可靠。并组织专家进行了现场验收合格。三是进一步加强了现场作业安全管理，严格对岗位人员安全生产责任制落实情况加强考核，确保双人巡检、佩戴应急器材方面安全生产责任制度、安全操作规程、应急处置措施的有效落实，杜绝“三违”现象的发生。四是加强了从业人员安全生产知识培训教育，对巡检、应急人员进行了相应的应急救援知识的培训和针对性的应急救援演练，切实提高了巡检、应急救援人员的安全防范意识和施救能力。五是企业内部对事故中涉及的相关人员进行了相应的处罚，严格落实岗位人员安全责任制，及时发现消除事故隐患。六是企业对撤销《安全生产知识和管理能力考核合格证书》的有关责任人重新要求参加培训取证，进一步提升安全管理能力。2022年12月21日，宁夏宇光能源实业有限公司组织专家组对事故暴露出的问题整改措施落实情况进行了验收，市应急管理局和宁夏中卫工业园区管委会监管人员参加了会议。

（二）监管部门事故防范和整改措施落实情况

1.宁夏中卫工业园区管委会、行业监管部门认真总结了宁夏宇光能源实业有限公司“11·09”煤气中毒事故教训，切实提高对安全生产工作的重要认识，牢记“以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位”的安全发展理念。一是及时召开了事故现场警示教育会议，要求企业开展隐患排查自查自纠活动，监管部门加大对企业安全生产工作的指导督导，切实压实属地监管责任和企业的主体责任，将安全风险消除在萌芽状态，防范各类生产安全事故的发生，确保全市安全生产形势稳定。二是组织行业专家对涉及煤气企业开展了一次安全诊断，对发现中卫工业园区的2家涉及煤气管道水封高度不够的问题，及时督促进行了整改消除。同时会同自治区党委“四防”督导组对全市29家企业进行了督查检查，督促企业整改事故隐患124处。三是加强了危险化学品企业建设项目外包工程监督管理，对涉及危险化学品建设项目进行细查严查，杜绝项目建设单位将危险化学品项目承包给不具备安全施工条件和不符合资质的施工单位和个人施工。对挂靠、出借资质的施工单位和个人的违法违规行为严厉打击，依法追究责任，确保项目本质安全措施的有效落实。四是为进一步推动危险化学品企业落实安全生产主体责任，保证企业安全生产稳定运行，保障巡检人员在生产过程中的巡检安全，防止巡检人员在各类巡检过程中发生人身伤害，市应急管理局制定了《中卫市危险化学品企业安全生产巡检制度规范》，进一步落实巡检作业“全员、全岗位、全过程、全时段、全天候”的安全风险辨识与管控措施，确保各类巡检过程中不发生人身伤害。

四、评估总体结论

评估组认为，相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训，严格落实了《中卫市人民政府关于宁夏宇光能源实业有限公司“11·09”事故调查处理意见的批复》中有关事故责任追究以及整改防范措施建议的各项要求。评估结论为通过。

五、下步建议

（一）加强源头风险管控。要严格按照《煤气排水器安全技术规程》(AQ7012-2018)严把安装质量关,切实提升煤气管道及煤气排水器管理水平。针对煤气作业，从设施设备、现场管理、应急处置，工艺操作、制度建设等方面每年开展一次安全风险辨识，查漏补缺，完善安全生产措施，提高防风险、保安全的能力。

（二）强化现场作业管理。要严格落实双人巡检、特殊作业制度，加强对岗位人员安全生产责任制落实情况的考核，确保安全生产责任制度、安全操作规程、应急处置措施的有效落实，杜绝“三违”现象的发生。

（三）加强安全培训教育。要加强从业人员的安全培训教育，对新修订的安全管理制度、操作规程等要组织从业人员认真培训学习，持续强化应急救援知识培训和针对性的应急救援演练，切实提高巡检、应急救援人员的安全防范意识和施救能力。

中卫市安全生产委员会办公室

2023年5月18日