2024年6月14日，宁夏星河新材料科技有限公司（以下简称“星河科技公司”）发生一起事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2024年6月15日，市人民政府成立了宁夏星河新材料科技有限公司“6·14”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由政府分管副市长任组长，市人民政府分管副秘书长、市应急局局长，沙坡头区委常委、副区长任副组长、市纪委监委、市工信局、市人社局、市应急局、市公安局沙坡头分局、市总工会等部门（单位）人员为成员。事故调查组下设综合协调组、调查取证组、技术分析组、监管责任调查组四个专项工作小组，并邀请安全专家参与技术指导，对该起事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并就事故防范整改措施提出了建议和意见。现将有关情况报告如下：

一、事故企业基本情况

星河科技公司成立于2023年4月25日，注册资本400万元，公司法人：程某。经营范围：纸制品制造，纸制品销售，制浆和造纸专用设备制造销售等。现有从业人员863人，属于造纸行业。星河科技公司现运行8条造纸生产线，年造纸能力18万吨，主要生产彩色纸、文化用纸，是国内大型彩色纸生产基地之一。该公司属于中冶美利云产业投资股份有限公司的全资子公司。星河科技公司生产线等资产由原中冶美利云产业投资股份有限公司纸业分公司划转而来。

（一）8#机车间情况

8^#机车间于2007年10月建成投产，主要生产彩色纸，年生产量1.7万吨，整体为三层砖混结构，由地上一层、地上局部二层和负一层组成。该车间安装有一台长网多缸造纸机（型号为1760）及有关配套设备、设施。负一层主要是抄纸工段的下烘干网区域，由西向东分布1^#、2^#、3^#、4^#烘缸下烘干网生产设备。该区域共装有24根导辊和4根校正辊，其中1^#烘缸下烘干网区域有6根导辊和1根校正辊，2^#烘缸下烘干网区域有6根导辊和1根校正辊，3^#烘缸下烘干网区域有5根导辊和1根校正辊，4^#烘缸下烘干网区域有7根导辊和1根校正辊。

（二）事故区域情况

本次事故发生的具体位置，位于8^#机车间负一层抄纸工段3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊之间。该区域共有5根导辊和1根校正辊，每根导辊长度2308mm、直径179mm、碳钢材质，导辊两端安装轴承。导辊两端固定于机架上，4^#、5^#导辊间距650mm。导辊顶部距地面高度1935mm，校正导辊顶部距地面高度2160mm。导辊两端机架间距2600mm，机架宽度200mm，机架距地面高度1800mm、导辊主要作用支撑、导向、张紧干网。干网宽度2160mm、厚度1.5mm、长度26m，材质为聚酯纤维，品牌为鹤煌，主要作用支撑纸张运行烘干。带动干网导辊的动力来源于一台三相异步电动机（型号Y180L-4、功率22kW、电压380V、防护等级IP44），干网带动导辊从动运行。10至15天需给导辊两端轴承加一次润滑脂进行维护保养。3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊南端设置工作平台，在导辊运行过程中随时可以给导辊轴承加润滑脂，导辊北端机架外侧安装有蒸汽管道等，空间狭小，无法设置工作平台，另在机架与蒸汽管道之间悬挂有防火防油污布帘；在导辊运行过程中，不便给导辊北端的轴承加润滑脂，在停机后，维修人员从3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊上方，或从4^#、5^#导辊南端向北脚踩套挂在导辊上的干网通过，才能给导辊北端的轴承加润滑脂。

（三）8#机车间岗位设置情况

8^#机车间实施“三班三倒”工作制，每班8小时，生产段长为林某某，岗位人员13人。分为甲乙丙班组作业：甲班值长艾某某，班长韩某，员工孙某、李某；乙班值长冯某某，班长冯某某，员工张某某、刘某某；丙班值长路某某，班长邵某某，员工张某、刘某某。作业时间：白班8：00—16:00，中班16:00—00:00，夜班00:00—8:00。事发当天，乙班下夜班，丙班上白班。白班上班人员为：路某某、邵某某、张某、刘某某，乙班跟班维修工史某某下夜班后，继续加班参加检维修，主要工作是给1^#-4^#烘缸的导辊轴承加润滑脂。

（四）现场勘查情况

8^#机车间3^#烘缸下烘干网区域导辊南端一侧设置了东西长度20m的工作平台，高度1230mm、宽度640mm、碳钢材质，该工作平台南侧安装有高度800mm的防护栏，平台北侧为3^#烘缸下烘干网未安装防护栏。在该平台北侧与3^#烘缸下烘干网之间存在宽度300mm的间隙。在该工作平台自西向东9m处，有一处长度600mm的平台两端（侧）均未设置防护栏。工作平台大部分底座没有地脚螺栓固定，人行走在工作平台上时，整个工作平台晃动幅度较大。3^#烘缸下烘干网区域导辊北端机架外侧安装有蒸汽管道等，未设置工作平台。8^#机车间一层造纸机传动部分的机油“跑冒滴漏”严重，“跑冒滴漏”的机油滴漏至负一层管道等设备设施及地面，地面放置有收集“跑冒滴漏”机油用的塑料桶。在3^#烘缸下烘干网区域导辊北侧悬挂有防火防油污布帘，以防止油污滴漏至3^#烘缸下烘干网及设备设施上。

经当时参与救援的王某某和史某某现场指认，事故发生后史某某面南坐在3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊北端机架上，在4^#、5^#导辊下方东侧地面遗留一顶安全帽、一把手锤和一支加油枪。地上一层施胶机操作台（3^#、4^#烘缸启动按钮）的操作屏设置了盖板，检维修时未上锁，也未悬挂警示标识。二层配电室造纸机3^#烘缸控制柜悬挂有“有人工作、禁止合闸”警示标识。

二、事故经过及救援和善后处理情况

（一）事故经过

2024年6月13日，根据市场需求和公司工作安排，8^#机车间计划将70g翠绿复印纸生产工艺调整为生产78g湖蓝复印纸工艺。8^#机车间主管陶某向公司运行保障部提交了8^#机车间计划停机申请。计划停机时间为6小时（2024年6月14日7时至当日13时），停机原因为清洗改产、更换一压毛布、更换三压毛布、检修设备等。

6月14日7:50，上夜班的乙班值长冯某某停止8^#机车间生产设备运行。

8:00，8^#机车间维修段长陈某安排史某某给8^#机车间负一层抄纸工段区域导轴承加润滑脂，安排技术员王某某和维修工史某某等人做好蒸汽管道维修等方面工作。

8:02，上白班的丙班值长路某某电话通知电工秦某某，对1^#-4^#烘缸电源从配电室进行断电。

8:04，秦某某到8^#机车间二层配电室将1^#-4^#烘缸的电源拉闸断电，并悬挂“有人工作，禁止合闸”警示牌。

9:00，乙班史某某开始给8^#机车间负一层1^#-4^#烘缸导辊轴承加润滑油脂。

10:00，8^#机车间技术员王某某和维修工史某某在负一层4^#烘缸下烘干网4^#导辊北端，进行蒸汽管道漏点焊接维修作业。突然，听到史某某喊了几声“史四”（史某某小名）。王某某和史某某急忙向史某某发出声音的方向跑去，看到史某某面南坐在3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊北端的机架上。

10:10，王某某和史某某共同将史某某从机架上搀扶至8^#机车间一层的维修房内。

（二）事故救援处置情况

10:26，8^#机车间主管陶某拨打了“120”急救电话，安全员张某某取来氧气袋为伤者史某某输氧，并等待120急救人员。

11:40，伤者史某某被“120”急救车送至中卫市人民医院进行抢救。

11:40，伤者史某某被“120”急救车送至中卫市人民医院进行抢救。急救医生告知伤者史某某的家属，需要对史某某进行手术治疗。

11:52，其家属拒绝中卫市人民医院急救中心医疗服务，并在中卫市人民医院告知转院风险情况下，仍然离开中卫市人民医院，前往宁夏医科大医院治疗。

12:02，中卫市人民医院报告单显示史某某右侧多发肋骨骨折，右侧皮下积气，可能右侧气胸，右肺挫伤右侧胸腔少量积液。右侧锁骨局部骨质欠光整。

13:30，伤者史某某被送至宁夏医科大医院抢救。

16:30，伤者史某某因抢救无效死亡。

接到事故报告后，应急、公安、工信沙坡头区政府及有关单位人员赶赴事故现场了解事故情况，协调做好有关工作。

6月17日，市、县应急管理局牵头组织召开了事故现场警示会，要求参会企业要举一反三，吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，有效防范各类生产安全事故的发生。

（三）事故报告情况

10:00，星河科技公司8^#机车间维修工史某某，在维护设备过程中发生事故受伤。

10:25，8^#机车间安全员张某某以微信方式向公司安全环保部经理马某某报告了事故情况。

11:10，公司安全环保部经理马某某电话向分管安全副总经理张某某报告了事故情况。

11:40，公司分管安全副总经理张某某向公司总经理程某报告了事故情况。

16:30，伤者史某某在宁夏医科大医院抢救因抢救无效死亡。

16:45，公司总经理程某安排安全环保部经理马某某向中卫市有关部门报告事故情况。

16:51，公司安全环保部经理马某某电话向中卫市沙坡头区应急管理局报告了事故情况。

16:54，公司安全环保部经理马某某电话向中卫市沙坡头区应急管理局报告了事故情况。。

16:58，公司安全环保部经理马某某向中卫市应急值班室报告了事故情况。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，沙坡头区政府牵头成立善后处理组，对死者家属进行了安抚。6月21日，星河科技公司与死者家属达成149万元的经济赔偿协议。

三、事故原因

（一）直接原因

本次事故的直接原因：星河科技公司未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）规范要求，在8^#机车间抄纸工段3^#烘缸下烘干网区域导辊北端一侧未设置工作平台，在安全风险防控措施未落实到位的情况下，史某某穿越干网给3^#烘缸下烘干网区域4^#、5^#导辊北端轴承加润滑脂过程中，身体失衡受伤，送往中卫市人民医院救治，后其家属要求前往宁夏医科大医院抢救无效死亡。本次事故的直接经济损失149万元。

（二）事故间接原因

1.检修作业方案不完善，作业现场管理不规范。检维修作业管理制度不健全，没有明确检修计划、方案审批权限和审批报备流程。8^#机停机改产检维修计划申请书（方案）未经审批，未向公司造纸部等有关部门报备，对给导辊北端轴承加润滑脂过程中检修作业存在的高处坠落、机械伤害、作业跌摔伤害等安全风险辨识和防范措施落实不到位。不符合《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）、《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）5.6.3.1及《机械安全防止意外启动》检维修作业安全风险辨识不全，（GB/T 19670-2005）等标准规范要求。

2.安全生产责任制监督考核不严格，安全生产岗位职责履行不到位。企业未成立专门的安全生产责任制监督考核小组，对照岗位职责清单严格考核其履行安全生产职责情况，有关岗位人员安全生产岗位职责未全面落实，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作不到位，对8^#机车间长期存在的工作平台护栏不全，工作平台地脚固定不牢固安全隐患没有消除，对生产设备严重跑冒滴漏问题，没有采取有效措施整改。

3.安全风险排查辨识不到位，安全设施不完善。企业未按照《宁夏回族自治区安全生产风险管控与安全生产事故隐患排查治理办法》（自治区人民政府令第97号）规定和《安全设施机械安全设计通则风险评估与风险减少》（GB/T 15706-2012）规范，开展全面的安全生产风险辨识和管控。对8^#机车间抄纸工段3^#下烘干网区域导辊北端设备布局不合理，未按规范设置工作平台，存在检修人员为导辊北端轴承加润滑脂作业经常性穿越干网跌摔等安全风险辨识未能辨识出来，维修作业安全风险没有从本质上得到有效防制。

4.维修人员健康状态欠佳，存在作业安全风险。据查2023年2月16日史某某健康体检报告，显示其患有心脏病和哮喘病，且做过心脏搭桥手术。事发当天，史某某上夜班后又连续加班，其精神状态，存在引发各类安全生产事故的风险。

四、事故伤亡人员和直接经济损失情况

（一）人员伤亡。此次事故造成1人死亡。死者：史某某，男，54岁，身份证编号642123********0717，宁夏中卫市沙坡头区柔远镇人。生前为星河科技公司8^#机车间维修工。

（二）直接经济损失。依据《企业职员伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），本次事故直接经济损失149万元。

五、事故性质

经事故调查组认定，星河科技公司“6·14”事故是一起由于安全设施不完善、检修作业过程安全管理不到位，导致的一般生产安全事故。

参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441），该起事故类别属于其他伤害。

六、事故有关责任人员及责任单位的处理

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对事故责任做出认定，并对事故责任人员及责任单位提出如下处理意见。

（一）免于追究责任的人员（1人）

1.史某某，星河科技公司8^#机车间维修工，安全意识不强，随意穿越抄纸工段3^#下烘干网区域进行检修作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）给予行政处罚人员（8人）

1程某，星河科技公司、总经理，是公司主要负责人。督促、检查安全生产工作不到位，落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力，未按照《宁夏回族自治区安全生产风险管控与安全生产事故隐患排查治理办法》（自治区人民政府令第97号）规定，定期组织开展安全风险辨识工作，致使8^#机车间风险辨识和隐患排查治理不彻底，部分安全隐患长期没有得到消除。在星河科技公司“6·14”事故负有主要领导责任。且在事故发生后，存在迟报事故行为。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第（二）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十一条第（一）项的规定，给予80416.80元罚款的行政处罚。

2.张某某，星河科技公司副经理兼安全总监，分管公司安全生产工作。协助总经理落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作不力。督促、检查安全生产工作不到位，致使8^#机车间风险辨识和隐患排查治理不彻底，部分安全隐患长期没有得到消除。在星河科技公司“6·14”事故负有次要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十条第（一）项的规定，给予22332.50元罚款的行政处罚。

3.马某某，星河科技公司安环部负责人，是公司专门安全管理机构负责人。监督部门、车间执行公司《事故隐患排查治理制度》规定不到位。到使公司相关部门对8^#机车间存在的安全风险辨识不全面，隐患排查治理不彻底，部分安全隐患长期存在。在星河科技公司“6·14”事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十条第（一）项的规定，给予8354.00元罚款的行政处罚。

4.杨某某，星河科技公司造纸部副经理（主持工作），是公司生产管理部门负责人。组织本部门落实公司《事故隐患排查治理制度》不到位。对8^#机车间存在的安全风险辨识不全面，隐患排查治理不彻底，部分安全隐患长期存在。在星河科技公司“6·14”事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十条第（一）项的规定，给予15078.42元罚款的行政处罚。

5.陶某，星河科技公司8^#机车间主管，负责该车间全面工作，对此次停产检修方案没有审查把关，检修作业安全风险辨识不全，对进入危险区检修的防跌摔、防意外启动设备有关安全措施没有督促检查落实到位。落实日常车间风险管控和隐患排查治理工作不到位，现场工作平台护栏不全、设备跑冒滴漏等安全隐患长期没有得到消除。在星河科技公司“6·14”事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十条第（一）项的规定，给15031.22元罚款的行政处罚。

6.陈某，星河科技公司8^#机车间维修段长，负责8^#机车间设备日常维修保养工作，是此次停产检修方案制定人和检修作业现场具体负责人，明知抄纸工段3^#下烘干网区域导辊北端空间小，未设置工作平台，维修人员习惯性从烘缸下烘干网区域导辊上方给导辊北端的轴承加润滑脂，存在高处坠落、跌摔等安全风险，但未及时报告和采取有效防范措施，且对8^#机车间负一层作业现场工作平台护栏不全、设备跑冒滴漏等安全隐患督促整改不力。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予9900元罚款的行政处罚。

7.张某某，星河科技公司8^#机车间专职安全员，具体负责8^#机车间日常安全管理工作。督促、检查8^#机车间隐患排查治理工作不到位，部分安全隐患长期未得到消除。对公司6月14日的检修作业现场安全措施落实情况疏于管理，在星河科技公司“6·14”事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十条第（一）项的规定，给予8062.70元罚款的行政处罚。

8.林某某，星河科技公司8^#机车间抄纸工段丙班值长，是事故发生时当班值长。在8^#机停机改产检维修未结束情况下，提前通知电工到8^#机车间配电室合闸送电，违反公司《维修工段安全操作规程》规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予9000元罚款的行政处罚。

（三）给予行政处罚单位（1个）

星河科技公司，作为安全生产的责任主体，安全生产责任制监督考核不严，相关岗位人员履行其安全生产职责不到位，落实风险防控和隐患排查治理工作不力，未按照国家安全生产标准规范要求，在8^#机车间抄纸工段3^#烘缸下烘干网区域导辊北端一侧设置工作平台，部分安全隐患整长期没有整改消除。检维修作业管理制度不健全，没有明确检修计划、方案审批权限和审批报备流程，8^#机车间停机检修计划未经审批和报备，未组织开展检修作业风险辨识，作业过程安全措施未得到全面落实。对星河科技公司“6·14”事故负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十四条第（二）项的规定，给予70万元罚款的行政处罚。

星河科技公司“6·14”一般生产安全责任事故中涉及的其他有关责任人，由星河科技公司内部进行处理，并将处理结果报市应急管理局备案。

（四）对有关监管责任处理

2021年至2024年期间，沙坡头区和中卫市应急管理局对该企业共监督检查4次，并对发现的违法行为进行了处罚，但现场抽查检查中没抽查到8^#机车间，在监督检查的宽度和深度还须加大。责成沙坡头区应急管理局向沙坡头区政府作出深刻检查；中卫市应急管理局党委对本单位有关监管人员进行集体提醒谈话。

七、事故防范和整改措施

（一）事故单位

星河科技公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任，确保生产安全。

1.严格安全生产责任制监督考核，确保岗位人员安全职责履行到位。要成立专门的安全生产责任制监督考核小组，严格考核标准，定期组织对各部门、各岗位人员履行安全职责情况进行考核，进一步监督部门和岗位人员严格履行其安全职责。确保安全生产管理和安全操作规程执行到位。

2.全面开展安全风险辨识分级管控，确保风险管控到位。组织或者聘请第三方机构开展全面的安全风险辨识，针对辨识出的安全风险明确管控责任和分级管控措施，确保不留盲区和死角。

3.加大安全隐患排查治理力度，确保隐患整治到位。要依据有关法律法规、标准规范，细化各部门、岗位、场所、设备设施的隐患排查清单，明确隐患排查的时限、范围、内容和要求，对标对单开展隐患排查，按照隐患排查治理责任分工实施监控治理，及时消除各类隐患。

4.进一步规范检维修作业，确保高风险作业措施落实到位。要健全完善检维修作业管理制度和安全操作规程，明确检维修作业分级管控、审批流程和监管责任部门。检维修方案要包括作业安全风险分析、控制措施、应急处置及安全验收标准等内容。检维修作业过程中要严格执行检维修方案，专职安全员要在场管理，确保检维修作业安全。

5.开展安全设施设计诊断，确保本质安全水平到位。要委托第三方设计单位开展一次安全设施设计诊断，对照国家安全规范标准，查漏补缺，完善工作平台等安全设施的设置，从本质上提升安全水平。

6.加强安全培训教育，确保员工安全生产意识到位。要吸取此次事故教训，对全员开展一次安全培训教育，进一步提升岗位人员安全操作技能、职业危害防护技能、安全风险辨识和管控方法，熟悉应急处置措施，强化安全生产意识，杜绝“三违”行为发生。未经培训合格，不得上岗作业。

（二）监管部门

市、区应急管理局要认真总结星河科技公司一般事故教训，进一步压实属地管理责任和行业监管责任，督促企业全面落实安全生产主体责任，确保全市安全生产形势稳定。

1.要牢记“人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位”的安全发展理念。要切实落实属地管理责任和部门监管责任，采取强有力措施，构建完善企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，形成齐抓共管的合力。对工作不落实不到位、监督检查不认真不彻底、对人民群众生命安全不负责任的，依法依规严肃问责。

2.要进一步压实属地安全管理责任，要对星河科技公司事故中反映出的问题，督促企业及时制定整改方案，落实整改措施，确保隐患整改到位。市应急管理局要加大对属地安全监管部门的业务指导和督查，加大对中央在卫企业的执法检查力度，推动企业主体责任的进一步落实。

3.要加强对企业检维修作业的监督管理，监管部门要加大对企业检维修作业环节的监管抽查，对不落实检维作业安全措施或存在重大隐患的企业，要依法依规从严查处。对不具备安全生产条件的企业要责令停产整改，确保生产安全。

中卫市应急管理局     

2024年10月15日      

(此件公开发布）