2024年7月17日18时22分许，宁夏忠寿建筑安装工程有限公司1名工人在宁夏中卫市银河冶炼有限公司原料棚扩建项目工地坠地身亡。

事故发生后，市领导高度重视，要求对事故进行提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，市人民政府迅速成立事故调查组，组长由市分管领导担任，市纪委监委、沙坡头区人民政府、市工信、公安、应急、工会及沙坡头区应急局等部门有关人员为调查组成员。同时邀请中卫市纪委监委派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

经调查认定，中卫沙坡头宁夏忠寿建筑安装工程有限公司“7·17”事故是一起因违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）项目承包单位。宁夏忠寿建筑安装工程有限公司，成立于2016年3月23日，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区工业园区C5路公安分局东侧，营业期限：长期，核定经营范围：其他建筑安装业、管道和设备安装、电力安装、房屋建筑业、钢结构工程、钢结构安装、预制构建工程安装服务；钢材、建材、电气设备销售；机械设备租赁；劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《营业执照》统一社会信用代码：91640500*********79，登记机关：中卫市市场监督管理局。

（二）项目发包单位。宁夏中卫市银河冶炼有限公司，成立于1990年11月21日，单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区镇罗工业园区，营业期限：长期，核定经营范围为：一般项目：铁合金冶炼；冶金专用设备制造；冶金专用设备销售；节能管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。《营业执照》统一社会信用代码：91640500**********90，登记机关：中卫市市场监督管理局。

（三）项目建设情况。2024年5月20日，宁夏中卫市银河冶炼有限公司与宁夏忠寿建筑安装工程有限公司签订《建设工程施工合同》，约定宁夏忠寿建筑安装工程有限公司承包宁夏中卫市银河冶炼有限公司原料大棚、运输皮带机管廊工程项目。

2024年5月16日，宁夏中卫市银河冶炼有限公司（甲方）与宁夏忠寿建筑安装工程有限公司（乙方）签订《安全管理协议》，其中对双方需要遵守的安全目标、安全职责、双方的权利与义务、事故及违约责任进行了约定。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2024年7月17日当天，宁夏忠寿建筑安装工程有限公司雇佣的工人王某、莫某某、倪某、徐某某在宁夏中卫市银河冶炼有限公司的原料大棚建设项目工地开展由南向北方向第9根立柱点第6层檩条安装作业（距地面高7.8米）。18时22分，徐某某在高处作业点解除檩条吊带时，檩条向外滑移，徐某某伸手拉檩条时，不慎从作业点滑落坠地，经送医抢救无效后死亡。

（二）事故现场情况

事故现场位于宁夏中卫市银河冶炼有限公司原料大棚建设项目工地，原料大棚东西长75米，南北宽75米。事故发生时正在搭建由南向北第6-11立柱檩条，由下向上共6层檩条（第1层高1.8米、第2层高3.35米、第3层高4.8米、第4层高6.35米、第5层高7.8米、第6层高9.5米），第5层已搭建完成，第5层檩条离地面高度为7.8米，当时第5层檩条上作业人员4人，倪某在第7根立柱点、王某在第8根立柱点、徐某某在第9根立柱点、莫某某在第10根立柱点，作业时倪某、王某、莫某某佩戴安全帽，安全带系挂在立柱上，徐某某佩戴安全帽，但安全带未系挂。经现场勘查，死者坠落点在第9根立柱点东南1.5米处，地面存在部分原料硅石。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。死者：徐某某，男，汉族，1990年2月10日出生，身份证号码：640321**********33，家住宁夏回族自治区中卫市沙坡头区**********小区，生前系宁夏忠寿建筑安装工程有限公司雇佣的工人，双方于2024年6月13日签订劳动合同。

此次事故经过核定，造成直接经济损失共计人民币165万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故报告及应急救援情况

事故发生后，18时30分，宁夏忠寿建筑安装工程有限公司专职安全员田某某向中卫市120急救中心求助，并使用皮卡先行将徐某某送往医院，途中遇到120急救车辆，转运后送往中卫市人民医院抢救。22时10分许，徐某某经抢救无效死亡。宁夏中卫市银河冶炼有限公司主要负责人胡某在事故发生后立即向镇罗镇人民政府、沙坡头区应急管理局报告了事故。沙坡头区应急管理局接到报告后，逐级向沙坡头区人民政府、市应急局、市人民政府进行了报告。

接到事故报告后，沙坡头区委、区政府、市应急管理局主要负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作，现场秩序管控良好，救援保障有力。

（二）善后处理情况

事故调查组积极组织宁夏忠寿建筑安装工程有限公司、宁夏中卫市银河冶炼有限公司同死者家属协商善后处理事宜。7月22日，宁夏忠寿建筑安装工程有限公司闫某某同死者家属达成赔偿意愿并签署《人民调解协议书》，编号卫沙镇民调字〔2024〕63号，死者家属一次性领取赔偿款人民币165万元整。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经事故调查组综合分析认定，作业人员徐某某未按规定正确使用安全带，吊挂檩条时，檩条向外侧侧滑，徐某某伸手去抓时，导致从7.8米的高处作业点坠落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.现场监护人未履职尽责。承包方宁夏忠寿建筑安装工程有限公司作业监护人在事发前离作业地点较远，未能有效落实施工负责人、监护人和安全员职责，未及时发现并制止徐某某安全带（绳）挂钩未系挂的行为；发包方宁夏中卫市银河冶炼有限公司安全管理人员现场监护不到位，未及时发现高处作业人员变更的情况，监护人在离开作业现场时未及时更换。

2.高风险作业管理不到位。承包方宁夏忠寿建筑安装工程有限公司未开展安全风险辨识和隐患排查治理工作，未对作业安全风险进行管控，高处作业人员私自变更时未向银河冶炼公司报备，且明知作业人员无特种作业操作证仍安排高处作业，未重新申请办理高空作业证。

3.承包方安全教育培训不到位。承包方宁夏忠寿建筑安装工程有限公司未认真开展新员工安全培训教育和换岗安全培训教育工作，在施工作业过程中焊工徐某某顶替其他作业人员开展作业前，未接受承包方组织的作业前的高处作业安全教育培训。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问等方式确定，本次事故无人为故意破坏行为。根据中卫气象局7月17日发布的天气预防信息显示，沙坡头区镇罗镇天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气，无突发灾害影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）宁夏忠寿建筑安装工程有限公司

1.企业安全生产主体责任落实不到位。企业主要负责人未落实全员安全生产责任制，未明确岗位安全责任，高处作业许可管理制度不健全，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；安全管理人员未按要求严格开展安全检查，未能及时排查生产安全事故隐患，未对检查和处理情况进行如实记录，未对违章作业行为及时制止和纠正。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）（六）项、第二十五条第一款第（五）（六）项、第二十六条第一款、第四十六条第一款之规定。

2.安全教育培训流于形式。企业仅开展口头安全教育，无实质性内容，未如实记录安全生产教育和培训情况；未对新员工系统开展安全教育培训并进行考核，对于换岗作业人员未开展岗前安全教育培训，无法保证作业人员具备必要的安全生产知识，导致作业人员未掌握本岗位安全操作技能。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第二十八条第一款和第四款之规定。

3.隐患排查治理不到位。未对作业过程中存在的安全风险进行辨识，未能采取风险消减措施并及时消除事故隐患，未建立隐患排查治理制度，未如实记录隐患排查治理情况。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款之规定。

4.高处作业安全管理失管失控。企业在高处作业人员私自变更时未向银河冶炼公司报备，且明知作业人员无特种作业操作证仍安排高处作业，未重新申请办理高空作业证；现场监管人员未能发现作业人员违反操作规程行为并及时制止作业人员违章作业；仅对作业人员进行口头安全技术交底，无交底记录，未系统辨识作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施并向作业人员告知；未严格监督作业人员落实安全防护措施，导致作业人员在安全带（绳）挂钩未系挂情况下仍进行高处作业。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定。

（二）宁夏中卫市银河冶炼有限公司

主要负责人和安全管理人员履职不到位。企业主要负责人未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对承包商现场安全管理不到位，未认真履行安全检查义务。现场指派的安全管理人员现场监护不到位，但未及时发现高处作业人员变更的情况，在离开作业现场时未及时更换监护人。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第二十五条第一款第（五）项、第四十三条之规定。

五、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

徐某某，男（身份证号：640321************33，家住宁夏回族自治区中卫市沙坡头区************小区），2024年6月13日签订劳动合同由宁夏忠寿建筑安装工程有限公司雇佣开展本次施工项目建设。其不具备高处作业资格，未系安全带（绳）违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

田某某，男（身份证号码：640321**********17，家住中卫市沙坡头区镇罗镇********），系宁夏忠寿建筑安装工程有限公司安全管理人员。作为施工项目现场安全负责人，未按要求严格开展安全检查，未能及时排查生产安全事故隐患，未对检查和处理情况进行如实记录，未对违章作业行为及时制止和纠正，未对新员工系统开展安全教育培训并进行考核，对于换岗作业人员未开展岗前安全教育培训，高处作业人员发生变更时未向银河冶炼公司报备，未审核作业人员的特种作业操作证，未重新申请办理高空作业证，对本次事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项、第二十六条第一款、第四十六条第一款之规定，其行为涉嫌强令违章冒险作业罪、重大责任事故罪，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定移送司法机关（市公安局工业园区分局），依法予以处理。

（三）对相关责任人员的行政处罚建议（3人）

1.闫某某，男（身份证号码：642123**********18，家住中卫市沙坡头区*********），系宁夏忠寿建筑安装工程有限公司，依法为宁夏忠寿建筑安装工程有限公司主要负责人。未建立健全并落实全员安全生产责任制，明确岗位安全责任，未组织制定并实施企业高处作业许可管理制度，未严格督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一）（二）（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由沙坡头区应急管理局处以上一年年收入40%的罚款，共计24163元人民币（依据闫某某工资收入证明，其2023年度收入共计60408元人民币）。

2.魏某某，男（身份证号码：420983*********78，家住河南省汝南县*********），系宁夏中卫市银河冶炼有限公司总经理，依法为宁夏中卫市银河冶炼有限公司主要负责人。其未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对承包商现场安全管理不到位，未认真履行安全检查义务，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款之规定，建议由沙坡头区应急管理局处以20000元人民币罚款。

3.俞某，男（身份证号码：640321**********16，家住中卫市沙坡头区*********），系宁夏中卫市银河冶炼有限公司安全员。作为现场监护人员，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能发现并消除外包施工高处作业过程中存在的事故隐患，未及时发现高处作业人员变更的情况，在离开作业现场时未及时更换监护人，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由沙坡头区应急管理局处以10000元人民币罚款。

（四）责任企业行政处罚建议（2家）

1.宁夏忠寿建筑安装工程有限公司。对事故发生负有主要责任，根据前述企业存在的问题，建议由沙坡头区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，处以60万元人民币罚款。

2.宁夏中卫市银河冶炼有限公司。对事故发生负有次要责任，根据前述企业存在的问题，以及履职尽责情况，建议由沙坡头区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（三）项之规定，处以10万元人民币罚款。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）事故单位

本次事故暴露出有关企业安全管理有缝隙、安全教育培训不到位等问题，严重影响并制约了企业的高质量发展，对此有关企业要做到举一反三，通过提升企业安全管理能力，有效提升本质安全水平。一是要严格履行企业主体责任。企业主要负责人要认真履职尽责，严格按照安全生产法赋予的职责，加大企业安全投入，建立健全企业安全管理机构，配足配齐配强企业安全管理人员，强化安全教育培训质量，提高从业人员专业素质能力，进一步夯实企业安全基础。二是要严格落实全员安全生产责任制。全员安全生产责任制是企业最基本的一项制度，也是在劳动生产过程中各岗位对安全生产层层负责的制度。在落实的过程中，企业要注重实效，切勿将其变成一纸空谈，要认真梳理各岗位安全职责，结合企业各岗位实际，增强全员安全责任制的针对性和可操作性，使其真正成为保障企业安全发展的“硬措施”。三是要扎实开展隐患排查治理工作。要结合安全生产治本攻坚三年行动，立足企业生产实际，真抓实干，以重大事故隐患排查治理工作为抓手，着力做好“小部位”隐患排查治理，强化安全教育培训和事故警示教育，切实落实各项安全规章制度，有效管控安全风险，消除事故隐患。四是要做好高风险作业管理。高风险作业管控的重点和核心在于对作业人员的管控，企业要深刻吸取各类事故教训，切实解决高风险作业管理不规范、一线员工培训不到位、外包项目疏于管理以及违章指挥、违规操作、无证上岗等突出问题，及时化解安全风险，排查治理事故隐患，要始终按照要求严格做到：危险作业“十不准”、吊装作业“十不吊”、动火作业“十严禁”、高处作业“七必须”、有限空间作业“六不进入”、检维修作业现场“六不得”、外包作业“十项措施”，坚决防范和遏制各类事故发生。

（二）相关管理部门

沙坡头区人民政府和行业监管部门要认真总结事故教训，进一步压实属地管理责任和行业监管责任。一是要坚决贯彻落实习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，抓好安全生产，加强风险隐患排查和防控，切实维护人民群众生命财产安全，统筹好高质量发展和高水平安全，切实维护工贸等重点领域安全生产形势持续稳定。二是要聘请行业专家，组织开展工贸领域安全大检查和帮扶指导工作，重点要对企业涉及的环保设施改造项目（含因环保政策要求需新改扩建的基础设施项目）开展排查，环保、住建、应急等部门要成立联合检查组，从项目备案、施工许可、企业资质、人员持证、现场管理等方面系统进行检查，对于违法违规行为加大处罚力度，确保项目施工安全。三是要监督指导辖区工贸企业强化承包商管理，将承包单位纳入统一协调、管理，加强外包作业过程的风险辨识，定期进行安全检查，及时消除事故隐患。督促企业进一步完善高处作业等特种作业管理制度，严格作业票审批流程，做到“谁签字、谁负责”，定期开展特种作业隐患排查治理工作，做到事前预防，坚决杜绝此类事故再次发生。

中卫市应急管理局      

2024年11月26日      

（此件公开发布）