宁夏胜金硅业有限公司“6·06” 事故调查组2025年6月6日8时26分许，宁夏胜金硅业有限公司发生一起一般起重机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求对事故进行提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，中卫市人民政府迅速成立事故调查组，组长由市政府分管领导担任，沙坡头区人民政府、市工业和信息化局、公安局、应急管理局、市场监督管理局、人力资源和社会保障局、总工会及沙坡头区应急管理局等部门有关人员为调查组成员。同时邀请中卫市纪委监委派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

一、事故相关单位及设备概况

（一）项目发包单位。宁夏胜金硅业有限公司，（以下简称“胜金硅业公司”），成立于2021年2月25日，法定代表人为张某某，注册资本为7633.98万元，统一社会信用代码为91640500MA76LNWX6D，企业注册地址位于宁夏回族自治区中卫市沙坡头区美利工业南区曹台村北侧0号，所属行业为黑色金属冶炼和压延加工业，经营范围包含：铁合金冶炼；金属制品销售；非金属矿物制品制造；石灰和石膏制造；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；石灰和石膏销售。企业当前经营状态为存续。企业现有职工380人，各类技术人员80余名。

（二）项目承包单位。宁夏神聚钢结构安装工程有限公司，（以下简称“宁夏神聚公司”）成立于2011年12月9日，法定代表人为陈某某，注册资本为4000万元，统一社会信用代码为916405005853549704，企业注册地址位于中卫市沙坡头区永康镇达茂村村部对面，所属行业为建筑安装业，经营范围包含：施工总承包；房屋建筑工程，钢结构工程（以企业资质等级许可的业务范围为准）、建筑装饰装修工程，电力工程，体育场地设施工程施工，土石方工程，建筑幕墙工程专业承包，防水防腐保温工程，混凝土板和构件预制工程，消防设施工程，环保工程，劳务分包；金属制品、机械设备、电气设备的制作、安装及销售；LED管、照明灯具、大屏幕电子显示系统制作、销售；家用电器、五金产品、电子产品、机械设备、钢材、商品混凝土、建材批发、零售。企业当前经营状态为存续。

（三）涉事特种设备基本情况。事故涉及特种设备为通用桥式起重机，型号：QD10/5-22.5A6，使用登记证编号：40106405012011050787，产品编号：20102038，设备代码：411010A5520102038，制造单位为甘肃省定西起重机厂有限责任公司，额定起重量10/5t，起升高度16/18m，起升速度15/8.4m/min，大车运行速度113m/min，小车运行速度44m/min。设备2年一检，检验时间为2023年12月18日，检验结论为复检合格。

《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2019）规定，“从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员、檐杆式起重机和木械式停车设备的司机不需要取得《特种设备安全管理和作业人员证》”。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过。

2025年6月6日8点20分左右，宁夏神聚公司高处作业工人孙某、李某按照高处作业票在胜金硅业公司1号浇筑车间西侧1号立柱内墙进行彩钢板安装作业，8时23分，施工员张某将高空升降车移至第五立柱处（距离西门的平行距离约24米），现场监护人未在现场监护、专职安全员未在作业现场进行安全检查与协调的情况下，擅自登上高空升降车平台，操作高空升降车平台升高至10.3米的高度开始作业。8时26分08秒，胜金硅业公司起重机操作工刘某某从距离张某操作的高空升降车北侧中间跨约19.5米的第四立柱处，取得手持起重机无线操作手柄，操作起重机（位于第四立柱处，距离西门的平行距离约18米）自西向东运行，8时26分21秒，将张某作业的升降车推倒后又向东行进了8.8米（8时26分27秒停止），张某手扶升降车作业平台护栏随升降车一同倾倒，摔落至车间地面，造成其死亡。

（二）事故现场情况。

事故现场位于胜金硅业公司1号浇筑车间西侧。高空升降平台倾倒于第五立柱至第七立柱之间，高空升降车底座位于第五立柱处（距离西门的平行距离约24米，距南墙约1.4米），高空升降车平台位于第六立柱向东约4.3米处（距离西门的平行距离约34.3米，距南墙约1.9米），起重机位于第六立柱与第七立柱之间（距离西门的平行距离约32.8米）；高空升降车作业平台（长2.27米，宽 1.17米，高1.18米）。经现场勘察，死者坠落点在第六立柱点向东4.3米（距离西门的平行距离约34.3米），距离南侧板墙2米。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况。

1.人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。

张某，男，汉族，身份证号码：64032119*******53，生前系宁夏神聚公司施工员。

2.直接经济损失。此次事故造成直接经济损失共计人民币186万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故报告及应急救援情况。

事故发生后，8时30分左右，胜金硅业公司1号车间维修主任（外包作业兼职安全员）崔某某拨打120急救电话，并在120指导下对张某进行急救，8时50分，120到达事故现场对张某进行抢救，经抢救无效宣告死亡。

胜金硅业公司主要负责人张某某在事故发生后立即向宣和镇人民政府、沙坡头区应急管理局报告了事故。沙坡头区应急管理局接到报告后，逐级向沙坡头区人民政府、市应急管理局、市人民政府进行了报告。接到事故报告后，沙坡头区委、区政府，市应急管理局、市场监督管理局负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作。

（二）善后处理情况。

6月6日，胜金硅业公司和宁夏神聚公司同死者家属协商善后处理事宜，两家公司同死者家属达成赔偿意愿并签署《人民调解协议书》。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因。

经事故调查组现场勘验笔录、证人证言等证据材料综合分析认定，胜金硅业公司起重机操作人员刘某某违规操作起重机将宁夏神聚公司施工员张某作业使用的高空升降车碰倒，导致其从10.3米的高处作业点随作业车倾倒坠落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.安全风险辨识不全面。胜金硅业公司与宁夏神聚公司未认真组织开展安全风险辨识，对交叉作业现场存在的危险因素和安全风险没有进行研判、分析、辨识，没有在《高处作业安全技术交底》《高处作业票》中明确交叉作业带来的安全风险，未制定针对性安全防范措施，现场作业人员对岗位安全风险和危险因素认识不足。

2.现场安全管理不到位。胜金硅业公司未安排专职安全员对交叉作业现场进行统一协调管理，未对外包作业人员资质和变动情况进行跟踪监督，对外包单位安全生产没有进行有效监督，未对每日作业情况进行安全交底，现场交叉作业无指挥无监管，处于混乱无序状态。

3.安全教育培训不扎实。胜金硅业公司未认真组织开展员工安全培训教育工作，起重机操作员刘某某从炉前工转为起重机操作工，公司没有对其转岗从事新的岗位进行岗前教育培训；宁夏神聚公司三级安全教育培训只培训8小时，未达到安全培训要求，从业人员未充分熟悉掌握安全操作规程和安全操作技能。

4.岗位人员未履职尽责。胜金硅业公司与宁夏神聚公司主要负责人、安全管理人员、具体操作人员履职安全职责不到位，现场作业人员不按照操作规程、作业票要求规范作业。安全管理人员对高处作业票审签不严格，未严格进行安全交底，未在作业现场进行安全监管，未及时制止和纠正违规作业行为。主要负责人未及时督促检查本单位安全生产规章制度落实，对外包单位安全监管不到位。

（三）其他可能因素排除。

经调查技术人员现场测试，1号浇筑车间起重机声光报警正常，刹车运行正常。根据中卫气象局6月6日发布的天气预防信息显示，沙坡头区宣和镇天气晴朗，偏北风2级，无降水、雷电天气，无突发灾害影响。

五、事故性质

鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，经事故调查组认定该起事故是一起因违章作业造成的一般起重机械伤害生产安全责任事故。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）。

张某，男，宁夏神聚公司施工员。其不具备高处作业资格多次违规高处作业，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）。

刘某某，男，胜金硅业公司1号车间起重机操作工，安全意识淡薄，作业时未严格按照操作规程进行作业，在未对起重机运行前进行安全检查、未对周边环境进行确认的情况下违规操作起重机，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条第二款之规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由市应急管理局将相关线索移交市公安局沙坡头区分局，依法予以处理。

（三）对相关责任人员的行政处罚建议（9人）。

1.张某某，男，胜金硅业公司主要负责人（法定代表人），履行岗位安全职责不到位，对外包作业安全管理协议审核把关不严，与神聚公司签订的外包安全协议由安全员孙某签订，未指派专职安全员对交叉作业进行统一管理。未严格督促《机械设备安全管理制度》《高处作业制度》等规章制度落实，未认真组织开展本单位安全教育培训，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条之规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项规定，建议由市场监督管理部门以上一年年收入30%的罚款，共计54986.1元人民币（依据张某某工资收入证明，其2024年度收入共计183287元人民币）。

2.赵某某，男，胜金硅业公司安全总监，兼任特种设备安全管理总监，履行岗位安全职责不到位，未能有效落实公司安全生产规章制度规定，未对转岗员工进行专门岗前安全教育培训，对交叉作业现场安全风险辨识不清、安全技术交底不全面，对外包作业安全监管不到位，未及时制止和纠正违章作业行为，对事故的发生负有次要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款之规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项规定，建议由市场监督管理部门责令改正并给予通报批评，并处以上一年年收入30%的罚款，共计29786.7元人民币（依据赵某某工资收入证明，其2024年度收入共计99289元人民币）。

3.王某某，女，胜金硅业公司特种设备安全管理人员，未能有效落实公司安全生产规章制度规定，对起重机操作人员安全培训不到位，未及时发现并制止起重机操作员违规操作起重机行为，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第九十二条第三项、第四项之规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条和《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》第一百零一条第二款之规定，建议由市场监督管理部门责令改正并给予通报批评，吊销其《特种设备安全管理和作业人员证》。

4.崔某某，男，胜金硅业公司1号车间外包作业和检维修兼职安全员，外包作业现场监护人员。履行岗位安全职责不到位，未及时督促检查车间安全生产工作，对外包施工高处作业过程中存在的高处作业人员无证违规作业的隐患未及时制止和纠正，对宁夏神聚公司高处作业进行现场监护不到位，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由沙坡头区应急管理局处以上年年收入20%的罚款，共计34699.6元人民币（依据崔某某工资收入证明，其2024年度收入共计173498元人民币）。

5.陈某某，男，宁夏神聚公司总经理（法定代表人），履行岗位安全职责不到位，对本单位安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未认真组织开展安全教育培训，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由沙坡头区应急管理局处以40000元罚款。

6.郭某某，男，宁夏神聚公司施工项目现场安全负责人，履行岗位安全职责不到位，未认真组织开展安全教育培训，未及时制止和纠正作业人员无证高处作业违规行为，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由沙坡头区应急管理局处以12501.8元罚款（依据宁夏回族自治区2024年城镇单位就业人员年平均工资为62509元）。

7.张某某，男，宁夏神聚公司施工项目专职安全员，履行岗位安全职责不到位，未及时制止和纠正高处作业人员无证高处作业违规行为，未督促指导作业人员在作业现场设置安全隔离措施，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由沙坡头区应急管理局处以上年年收入20%的罚款，共计10442.48元人民币（依据张某某工资收入证明，其2024年度收入共计52212.4元人民币）。

8.张某某，男，宁夏神聚公司施工项目高处作业监护人，未履行岗位安全职责，未在作业现场设置安全隔离措施，未在离开作业现场时及时指定更换现场监护人，未及时制止作业人员无证高处作业的违章行为，对本次事故负有管理责任。其行为其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由沙坡头区应急管理局处以6000元的罚款。

9.张某，男，宁夏神聚公司施工项目高处作业监护人，未履行岗位安全职责，未在作业现场设置安全隔离措施，未在离开作业现场时及时指定更换现场监护人，未制止作业人员无证高处作业的违章行为，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由沙坡头区应急管理局处以6000元的罚款。

（四）责任企业行政处罚建议（2家）。

1.宁夏胜金硅业有限公司。主体责任落实不到位，未对转岗作业人员开展专门岗前安全教育培训，外包安全协议签订不规范，未指定专职安全管理人员对交叉作业进行安全检查与协调，对《高处作业票》审核不严，未认真组织开展安全风险辨识，安全交底不全面，对外包作业安全监管不到位，岗位人员履行安全生产职责不到位，相关人员未及时发现并制止发现作业人员违规行为，未严格监督作业人员落实安全防护措施，未组织开展特种设备事故应急演练。以上问题违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款、六十九条第三款，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十八条之规定。建议由市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项之规定，处以195000元人民币罚款。

2.宁夏神聚钢结构安装工程有限公司。主要负责人和安全管理人员未认真组织开展安全培训教育，未认真督促从业人员按照操作规程和作业票要求进行作业，未及时制止和纠正违章作业行为。企业任命的2名现场监护人不清楚现场监护人的安全生产职责和任务，不具备现场监护人的安全监管素质，未落实作业现场安全防范措施。以上问题违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第二十八条第一款之规定。建议由沙坡头区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条之规定，处以95000元人民币罚款。

（五）相关监管部门和人员的处理建议。

中卫市市场监督管理局沙坡头分局宣和市场监管所、沙坡头区应急管理局对此次事故的发生负有监管责任，建议沙坡头区人民政府对中卫市市场监督管理局沙坡头分局、沙坡头区应急管理局进行责任约谈，中卫市市场监督管理局沙坡头分局、沙坡头区应急管理局对相关人员予以处理。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）事故单位。本次事故暴露出有关企业责任落实有差距、安全管理有漏洞、安全教育培训不到位等问题，严重影响并制约了企业的高质量发展，对此事故企业要做到吸取教训、举一反三，通过提升企业安全管理能力，有效提升本质安全水平。一要压紧靠实企业主体责任，严格落实全员安全生产责任制。企业主要负责人要认真履职尽责，切实担负起安全生产第一责任人责任，加大安全投入，配足配齐配强企业安全管理人员。严格落实安全生产责任制考核制度，层层压实各级人员安全生产岗位责任，确保全员安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程全面有效落实到位。二要做好安全风险辨识管控，扎实开展隐患排查治理。企业要立足生产实际，组织专家力量，全面系统深入开展安全风险辨识，制定针对性管控措施，切实消除事故风险。同时以重大事故隐患排查治理工作为抓手，深入开展隐患排查整治，分析研判问题产生的根本原因，做到从根本上解决问题。三要做好高风险作业管理，切实强化作业现场安全。企业要深刻吸取各类事故教训，要严格规范高风险作业审批，强化外包项目安全监管，加强交叉作业现场安全管理，任命专职安全管理人员协调指挥，严厉整治违规操作、无证上岗等问题，做到危险作业“十不准”、吊装作业“十不吊”、高处作业“七必须”、外包作业“十项措施”，坚决防范和遏制各类事故发生。四要强化从业人员安全培训教育，提高安全生产意识和技能。要结合此次事故教训，开展一次全员安全培训教育活动，切实提高从业人员安全意识和专业素质能力，要着重新员工和转岗员工的安全教育，确保“干什么、懂什么”，有力夯实企业安全基础。要积极鼓励员工进行内部隐患报告，让每一位员工在生产实际中能够辨识隐患、掌握防范措施，让人人都成为安全员。

（二）相关管理部门。沙坡头区人民政府和行业监管部门要认真总结事故教训，进一步压实属地管理责任和行业监管责任。一是要进一步压实属地安全管理责任，要对胜金硅业公司事故中反映出的问题，督促企业制定详细整改方案，落实整改安全措施，确保隐患问题整改到位。市应急、市场监管部门要加大对县（区）监管部门的业务指导和工作督查，加大对高危行业企业的监管执法力度，推动企业主体责任的进一步落实。二是要聘请行业专家，组织开展工贸领域安全大检查和帮扶指导工作，重点要对企业外包作业进行监督检查，从施工许可、企业资质、人员持证、现场管理等方面系统进行检查，对于违法违规行为加大处罚力度，确保项目施工安全。三是要督促指导辖区工贸企业将外包施工单位纳入统一协调管理，加强外包作业过程的风险辨识，定期进行安全检查，及时消除事故隐患。督促企业进一步完善高处作业等特种作业管理制度，严格作业票审批流程，做到“谁签字、谁负责”，定期开展特种作业隐患排查治理工作，做到事前预防，坚决杜绝此类事故再次发生。

沙坡头区宁夏胜金硅业有限公司                  

“6·6”事故调查组                        

2025年8月22日                          

（此件公开发布）