2025年8月26日1时24分，中卫市茂烨冶金有限责任公司发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求对事故进行提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中卫市生产安全事故提级调查和挂牌督办实施办法》的规定，中卫市人民政府迅速成立了沙坡头区中卫市茂烨冶金有限责任公司“8·26”事故调查组（以下简称“事故调查组”），组长由市政府分管领导担任，沙坡头区人民政府、市工业和信息化局、市公安局、市应急管理局、市人力资源和社会保障局、市总工会、国网中卫供电公司及沙坡头区应急管理局等部门有关人员为调查组成员。同时邀请中卫市纪委监委派人参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对责任单位的处理建议。

一、事故发生单位概况

（一）事故企业基本信息

中卫市茂烨冶金有限责任公司（以下简称茂烨公司），成立于2008年1月15日，位于中卫市沙坡头区镇罗镇金鑫园工业园区，法定代表人黄某某，注册资本9000万元，统一社会信用代码为91640500*********35，经营范围主要为硅铁的生产、销售、冶金等。公司现有职工320人，其中各类技术人员40余名。公司生产区域划分为一区和二区，一区设有25500kVA硅铁矿热炉3台，分别编号为1号、2号、3号；二区设有25500kVA硅铁矿热炉2台，编号为4号、5号，63000kVA硅铁矿热炉2台，编号为6号、7号，矿热炉均运行正常。

（二）事故涉及的开铁口生产工艺及设备情况

1.开铁口生产工艺。开铁口作业是指作业人员在开口平台上通过操作电弧烧穿器绝缘层旋转手柄带动中间工作层接触到最里面带电层带电后，通过导电槽钢将电通到电弧烧穿器碳砖上（烧穿器工作电压根据矿热炉操作电极电压变化，电压在90V～180V之间，工作电流在330A～400A之间）。开铁口时作业人员将螺纹钢一头放到烧穿器碳砖上，一头搭到铁口上，电流形成回路，在螺纹钢和铁口之间的接触点，形成电弧，产生大量热量，高温熔化铁口物质打开铁口，使矿热炉内铁水流出。

2.开铁口主要设备。电弧烧穿器是硅铁电弧炉烧开出铁口的专用设备，通过螺纹钢与碳砖出铁口之间形成电弧产生高温熔穿铁口，帮助解决人工开孔困难问题。烧穿器主要有三层结构，从里往外依次为常通电层、工作层、绝缘层，常通电层一直处于带电状态，工作层在作业时通电，绝缘层和工作层中间用绝缘板绝缘，绝缘层带有旋转手柄。不工作时，电弧烧穿器中间工作层电板和铁口碳砖之间不带电。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2025年8月26日1时22分，茂烨公司二区7号炉炉长黄某某根据生产需要，安排班长赵某某开西铁口出铁，赵某某随即带领杆长刘某某进行开口作业。赵某某先到西出铁平台上，通过控制按钮打开炉眼挡板门，后在平台上准备烧口材料螺纹钢，刘某某上炉台到烧穿器通电开关前面进行开炉眼准备工作，在距离通电开关1米的地方突然蹲下倒地，赵某某呼喊刘某某没有反应后，立即给配电工林某打电话，说刘某某摔倒，让炉长赶紧下来。炉长黄某某下来后和赵某某共同向西移动刘某某到开口平台中间，黄某某向值班领导汇报情况，值班领导赶到现场后安排工人将刘某某抬到开口平台下面安全区域，总值班领导李某某到现场后对刘某某采取急救措施，并拨打120急救电话，同时通知值班司机用皮卡车将刘某某送往医院急救，在送医途中碰见120救护车，经医护人员抢救无效宣告死亡。

（二）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。

刘某某，男，汉族，55岁，身份证号码：642123**********16，生前系茂烨公司员工，主要负责7号炉开铁口工作。

2.直接经济损失。此次事故造成直接经济损失共计人民币181万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

（一）事故报告及应急救援情况

事故发生后，茂烨公司总值班领导李某某对刘某某采取心肺复苏术进行急救，并拨打120急救电话，同时通知值班司机用皮卡车将刘某某送往医院急救，在送医途中碰见120救护车，经医护人员抢救无效宣告死亡。

事故发生后，茂烨公司安全总监葛某某立即向沙坡头区应急管理局报告了事故。沙坡头区应急管理局接到报告后，逐级向沙坡头区人民政府、市应急管理局、市人民政府进行了报告。接到事故报告后，沙坡头区委、区政府，市应急管理局负责同志立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作。

（二）善后处理情况

8月27日，茂烨公司和死者家属协商善后处理事宜，双方达成赔偿意愿并签署《人民调解协议书》。

四、事故现场勘验及事故发生的原因分析

（一）事故现场勘验情况

事故现场位于茂烨公司7号矿热炉西出铁平台，平台高2.7米，东西长7.8米，南北宽8.7米。烧穿器固定安装在茂烨公司生产车间7号矿热炉西出铁平台东南角水泥支柱上（距离开口平台0.55米高，最高点1.25米），刘某某倒地位置在出铁平台东南角（距东开口平台护栏1米，距南烧穿器1米）

（二）技术分析及现场作业验证

1.视频监控分析。查看现场录制监控视频，1时22分55秒赵某某上西出铁平台上，通过控制按钮打开炉眼挡板门，后在平台上准备烧口材料螺纹钢；1时23分55秒刘某某上炉台，走到烧穿器通电开关前面进行开炉眼前的准备工作，此时赵某某和刘某某同时在同一操作平台上作业，两人相距2～3米，准备期间赵某某在刘某某后面经过2次；1时24分44秒刘某某突然蹲下，1时24分46秒缓慢起身后向西摔倒，1时24分49秒赵某某立即上前从后方扶住刘某某坐下，呼喊刘某某没有反应后，并打电话呼叫人员救援。

2.设备电压检查情况。事故发生后，电力部门技术人员对烧穿器进行电压测试，烧穿器在分离状态下，最里面常通电层对地电压约155V，使用兆欧表测试烧穿器最外侧转动手柄与工作层之间的绝缘电阻，500V测试电压下，转动手柄裸露处绝缘电阻大于1.5兆欧，隔着绝缘包裹（手握处）测试时显示超过100兆欧，绝缘测试合格。

3.职业健康检查情况。2025年4月28日，刘某某在中卫市疾病预防中心参加公司组织集中体检，体检报告结果显示有高血压慢性病史，血压收缩压为150mmHg，舒张压为93mmHg。

4.亡者尸体尸表检验。由于刘某某家属强烈反对进行尸体解剖，法医只能对尸表进行检验。经公安、法医技术人员现场勘验检验，刘某某尸体左额部有0.4cm×0.4cm皮肤隆起，胸部正中有4.8cm×1cm挫伤，身体外观未见异常，无电流斑等触电痕迹，排除他杀因素。

5.现场作业验证。事故发生时，烧穿器处于分离位置，尚未通电。由于矿热炉生产工艺要求，必须将矿热炉内已经生产冶炼出的铁水及时排出，因此凌晨4点20分左右，赵某某带领另外一名工人在7号炉出铁平台西出铁口开展出铁作业，赵某某操作烧穿器操作手柄使烧穿器通电，烧开铁口，直至矿热炉内15吨硅铁全部出完，完成出铁作业后堵口，逐步降低矿热炉负荷，7号矿热炉停炉停产。

（三）其他可能因素排除

当天中卫市沙坡头区镇罗镇天气阴转小雨、北风1级，气温17℃~29℃，无特殊极端天气发生。

五、事故原因及性质

（一）事故原因。经公安、法医技术人员现场勘验，死者刘某某身体外观未见异常，排除被他人侵害致死原因，电力部门技术人员对现场烧穿器操作手柄检测无漏电故障，事故调查组结合现场勘验笔录、证人证言、视频监控、现场作业验证等证据材料综合分析认定刘某某为突发意外死亡。

（二）事故性质。鉴于上述原因分析，根据相关法律、法规的规定，经事故调查组认定该起事故是一起突发意外的非生产安全事故。

六、事故单位处理建议

在事故调查中，事故调查组发现企业还存在以下问题隐患。一是全员安全生产责任制落实有差距。企业安全管理人员对开堵炉眼等高风险作业的重视程度不足，未将安全责任细化至班组和具体岗位，未制定开堵炉眼作业操作规程，导致一线员工对自身安全职责认知模糊，操作随意性强。二是安全风险辨识管控不到位。茂烨公司未针对烧穿器等部位开展安全风险分析研判，虽对开口作业进行了常规风险辨识，但未明确具体的防护措施。 三是一线员工操作技能与安全意识不强。公司未对烧穿器操作员工进行系统、专业的安全知识和业务技能培训，一线员工安全意识淡薄，新老员工均缺乏规范操作流程、设备性能认知及风险应对方法。四是企业作为职工职业健康责任主体，对职工职业健康重视程度不够。公司未将保障职工职业健康纳入日常管理，未切实履行好提醒存在健康问题的员工复检及持续关注的责任。五是企业安全生产费用提取使用不规范。企业将职业健康体检、安全津贴等费用也从安全生产费用中提取，不符合《企业安全生产费用提取和使用管理办法》的规定，企业应依法依规合理使用安全生产费用，改善作业环境，提高员工的安全意识，及时消除安全隐患。

建议由沙坡头区对以上问题督促企业整改落实。

中卫市应急管理局                  

2025年10月11日                   

（此件公开发布）