各县（区）医疗保障局，局机关（中心）各科室：

    为认真贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区全民医疗保障“十四五”规划的通知》（宁政办发〔2021〕77号），经局党组会议研究，现将《关于贯彻落实自治区全民医疗保障“十四五”规划推进计划》印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

中卫市医疗保障局            

2023年10月25日             

（此件公开发布）

关于贯彻落实自治区全民医疗保障“十四五”规划推进计划

医疗保障是党和国家为减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出的重大制度安排。为贯彻落实《宁夏回族自治区全民医疗保障“十四五”规划》（宁政办发〔2021〕77号），现制定规划推进计划，以更好地满足人民群众对美好生活的新期待，助力健康中卫建设，为人民群众提供更加公平、更加充分、更加高质量的医疗保障。

一、工作目标

到2025年，全面推动“保基本、重支付、强监管、优服务”提质增效，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，基本实现多层次医疗保障制度体系更加成熟定型。全民医保、公平医保、高效医保、智慧医保、法治医保“五位一体”多层次的医保建设成效更加明显，全市参保群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断增强。

1.精准实施参保扩面，基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。

2.稳定基本医疗保险待遇保障水平，职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别维持在80% 、70%左右。

3.重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%左右。

4.按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%以上。

5.建立健全职工医保门诊保障机制，改革职工医保个人账户，增强门诊共济保障能力，普通门诊统筹政策范围内报销比例达到50%以上。

6.“互联网+”医疗服务医保支付结算市县覆盖率达到50%以上。

7.医保信用评价定点医药机构覆盖率达到100%。

8.全市参保人员医保电子凭证激活率达到并稳定在85%以上。

9.住院费用跨省直接结算率达到70%以上。

10.医保经办机构“好差评”制度覆盖率达到100%。

11.医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%。

12.医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。

二、工作重点

（一）构筑多层次医疗保障制度体系

1.巩固完善基本医疗保障制度。根据国家和自治区部署，建立依法参加基本医疗保险的制度机制，切实提高广大群众参保积极性和主动性，维护和保障群众的参保权益。坚持职工和居民分类保障，推动完善筹资和待遇挂钩制度机制，基金分别建账、分账核算。全面做实基本医保、生育保险和医疗救助基金市级统收统支，为实现自治区级统收统支奠定基础。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 马月玲 完成时限：持续推进）

2.巩固提升人群参保率和参保质量。不断巩固全民参保计划，积极引导就业人群在常住地参保，持续做好特困人员、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、妇女儿童、残疾人、退役军人、在校学生等重点人群参保，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。以流动就业人员、劳务移民、生态移民为重点，有序做好基本医疗保险关系转移接续工作，确保参保人待遇无缝衔接，有序清理重复参保。推动参保信息实时动态查询。认真抓好扩面征缴工作的落实，确保应保尽保、应收尽收，严格落实各项税费政策。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：陈少刚 马月玲 完成时限：持续推进）

3.促进多层次医疗保障体系协同发展。根据自治区统一部署，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。探索发展商业健康保险，丰富健康产品和供给，引导商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助等制度有效衔接。鼓励商业保险机构提供有针对性的商业健康保险产品，提高综合保障能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善救助和医疗应急救助力量支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药多渠道梯次保障机制。按照国家和自治区总体部署和要求，积极应对人口老龄化，适时开展长期护理保险试点工作。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：持续推进）

4.持续完善职工生育保险制度。落实自治区生育保险和职工医保合并实施政策，实现管理有机融合、服务协同高效。根据《中华人民共和国社会保险法》、女职工特别保护法律法规等规定，结合职工医保、生育保险基金运行情况，及时足额给付生育津贴和生育医疗费用。做好三孩新生婴儿的参保缴费和医疗费用报销，切实保障参保人员生育保障权益。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：2025年12月底前）

（二）完善公平适度的待遇保障机制

1.促进基本医疗保险公平统一。按照保障适度、收支平衡原则，稳定基本医疗保险住院保障水平。根据自治区统一部署，落实好职工医保个人账户改革政策，有序拓展和扩大个人账户支付范围，健全门诊共济保障机制。整合城乡居民普通门诊、家庭医生签约、一般诊疗费等医保基金支出，优化门诊医疗费用保障机制。完善基本医保门诊大病政策，建立动态调整和差异化医保支付机制，引导参保患者合理有序就诊。将符合条件的医疗康复项目按规定纳入基本医疗保险支付范围。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：2025年12月底前）

2.严格落实国家医保待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，全面梳理规范全市基本医疗保障制度政策，规范政府决策权限，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目范围和支付标准，保障参保人的合法权益。按照国家和自治区统一部署，逐步将现有特定人群保障政策归并到国家统一的政策框架中。实施公平适度的保障，纠正过度保障，弥补保障不足问题。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：伊玉红 白桦 苟进科 陈少刚 崔丽 康媛 马月玲 完成时限：持续推进）

3.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。根据国家和自治区统一部署，健全和完善重大疫情医疗救治医保支付政策，遇到突发疫情等重大紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。厘清基本医疗保障和公共卫生服务保障功能，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。探索医疗保障基金和公共卫生服务资金统筹使用，提高基层医疗机构医保支付水平和健康管理质量。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：2025年12月底前）

（三）不断健全稳健可持续的筹资运行机制

1.完善动态调整、可持续筹资机制。根据自治区统一部署，强化以参保人为中心的服务理念，推动建立与各方承受能力相匹配、与人民群众基本健康需求相协调的筹资标准动态调整机制。就业人员参加基本医保由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医保由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。完善灵活就业人员参保缴费方式。拓宽医疗救助筹资渠道，提升参保缴费服务便利性。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 马月玲 完成时限：2024年3月底前）

2.做好医保基金市级统收统支。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险基金市地级统筹。根据基金运行状况，积极争取自治区调剂金支持，保障市级统筹平稳运行。严格执行大病保险基金参保范围、保障政策、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”管理，积极推进医疗救助基金市地级统收统支，为实现自治区级统收统支奠定基础。建立健全基金调剂平衡机制，增强基金抗风险能力。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦 陈少刚 崔丽 康媛 马月玲  完成时限：持续推进）

3.加强基金预算管理和风险预警。全面实施预算管理，编制医保基金收支预算，科学设计绩效评价指标体系，加强预算执行监督。发挥绩效管理指挥棒作用，充分利用基金运行评价和绩效考核等工具，补短板、强弱项，完善激励约束机制，可通过第三方力量开展预算绩效评价考核，将绩效评价、协议履行结果与预算安排挂钩。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强医保基金中长期精算能力建设，构建收支平衡长效机制。健全基金运行风险评估、预警机制，守住不发生系统性基金风险的底线。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦  陈少刚 崔丽 康媛 完成时限：持续推进）

（四）全面建立管用高效的医保支付制度

1.全面推进医保支付方式改革。改进服务购买机制，完善医保总额预算管理，全面实行以DIP付费为主的多元复合式医保支付方式改革。推进基于大数据的区域点数法总额预算和按病种分值付费支付方式，探索开展医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，将更多符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围。健全完善医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学确定总额预算，与医疗质量、协议履行、绩效考核结果相挂钩，加大基金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。完善县（区）域紧密型医共体（医联体）支付政策，探索对紧密型医共体（医联体）实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，激发定点医疗机构加强管理、规范行为、控制成本和提高服务质量的积极性主动性。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 康媛  完成时限：2025年12月底前）

2.完善医保目录动态调整机制。积极推动国家医保谈判药品（医用耗材）等政策落地实施，建立并实施国谈医保药品等“双通道”制度。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 崔丽 康媛 完成时限：持续推进）

3.完善优化医保协议管理。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整定点医药机构协议文本，加强事中、事后监管。支持“互联网+”医疗健康等新服务模式发展，建立并实施支持“互联网+”医疗服务医保支付制度，最大限度方便群众就医购药。制定定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核机制，完善定点医药机构退出机制。建立健全跨区域就医协议管理机制，提高依法行政能力，维护各方合法权益。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：陈少刚 崔丽 康媛 马月玲 完成时限：持续推进）

（五）全面建立严密有力的基金监管机制

1.改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。建立部门联动机制，探索建立违法线索联合排查、司法联动、联席会议制度，实施跨部门协同监管。完善行政经办协同机制，强化工作衔接，提升医保协议管理服务能力。建立医保信用管理制度，实现两定医药机构信用评价全覆盖。建立定点医药机构和医保医师信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与基金预算、稽查稽核、协议管理等相关联。强化市、县级监管责任，加强监管队伍建设。强化经办机构内控建设，落实经办协议管理、费用监控、稽查审核等工作责任。完善社会信用监督，完善举报奖励制度。引入社会第三方监管力量加强社会监督。形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦 陈少刚 崔丽 康媛 完成时限：2025年12月底前）

2.完善基金监管方式。建立常态化监督检查机制，推行“双随机、一公开”检查机制，规范检查对象、内容、启动条件、相关流程标准。推进医保智能监控系统建设，实施事前提示、事中提醒、事后处置的动态监控，实现对定点医药机构、医保医师、参保人员诊疗和就医行为全过程全流程监控，全面提升医保智能化监管水平。逐步实现检查全域覆盖，完善深化信息强制披露制度，拓展医保信息公示范围，依法依规向社会公开定点医疗机构医药费用、费用结构等信息。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦 陈少刚 康媛 完成时限：持续推进）

3.提升基金监管依法治理水平。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规，规范医保基金监管权限、程序和处罚标准等，促进依法监管、依法行政。健全基金监管行政执法体系，着力推进基金监管透明、规范、合法、公正，确保依法履职。加强部门联合执法，综合运用行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦 陈少刚 康媛 完成时限：持续推进）

（六）深入推进医药服务供给侧结构性改革

1.建立科学合理的医药价格形成机制。执行自治区药品、医用耗材价格形成机制和医疗服务价格动态调整机制，遵循“设置启动条件、评估触发实施、合理调整价格、医保支付衔接、跟踪监测考核”基本路径，实现定期评估、动态调整，在群众就医负担不增加、医保基金可承受的前提下，持续优化医疗服务价格结构和比价关系。加强医保支付药品、高值医用耗材使用突出问题治理。推进医疗服务价格分类管理改革，规范新增医疗服务价格项目受理审核工作，促进医疗新技术及时进入临床使用。完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，开展“互联网+”慢性病复诊、长处方和门诊大病费用结算服务。执行自治区医药价格常态化监测与披露机制，建立完善医药价格和招采信用评价、价格函询、约谈制度。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：持续推进）

2.推进药品和医用耗材集中带量采购工作。按照国家和自治区统一部署，全力推进国家组织药品、医用耗材集中带量采购落地实施，完善医保基金预付、结余留用等政策，健全医保支付标准与集中采购价格政策协同机制。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：持续推进）

3.增强医药服务可及性和服务能力。合理规划区域内各类医疗资源布局，明确各级医疗机构功能定位，推进资源整合、功能融合、服务协同，提升基层医疗卫生机构服务能力。不断完善医联体（医共体）及不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，向基层医疗卫生机构倾斜，引导参保人优先到基层就诊。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。建立完善医疗机构考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。健全医保基金绩效考核分配制度，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 康媛 完成时限：2025年12月底前）

4.促进三医高效联动协同发展。医疗保障是连接医疗、医药服务供给方与需求方的重要纽带，通过医保支付机制、谈判机制、价格机制和监管机制实现医保与医疗、医药服务的联动，发挥医保杠杆调节作用。建立健全部门沟通协调机制，加强医保、医疗、医药制度政策的统筹协调和综合配套。强化信息共享机制，利用“大数据”实现融合共享“大协作”，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成、政策管理协同配合，让群众获得优质实惠的医药服务。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 康媛 马月玲 完成时限：持续推进）

（七）着力提升医疗保障公共服务能力

1.加强医保经办服务体系建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，加强乡镇（街道）以上经办机构服务窗口建设，建立村（社区）医保工作站，健全覆盖市、县、乡（街道）、村（社区）医保经办服务体系。根据服务参保人口相应比例配备经办人员，引进高层次专业人才，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业化队伍。加强医保系统作风建设，建立医保公共服务绩效评估体系，实施“好差评”制度，依托医保政务服务便民热线开展咨询服务，加强咨询服务能力建设，提高运行效率和服务质量。规范和加强商业保险机构、社会组织参与医保经办服务，健全激励约束机制。完善商业保险承办城乡居民大病保险运行管理制度，创新“共保联办”委托方式。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：陈少刚 崔丽  康媛 马月玲 完成时限：持续推进）

2.加快推进智慧医保建设。坚持“让群众少跑腿、信息多跑路”，建设全区统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，发挥互联网在医保要素配置中的优化和集成作用，推动构建“互联网+”医保服务体系。提升医保大数据综合治理能力，推动大数据、人工智能、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用，利用生物识别、视频监控等手段进行实时监管。拓展医保电子凭证使用功能，推进医疗保障经办业务一站式服务、一窗口办理、一单式结算，实现预约就诊、费用结算、医保报销等医保电子凭证“一证通”。优化异地就医结算服务，简化备案程序，扩大异地就医保障范围，健全异地就医结算业务协同处理和信息共享机制，推动门诊费用跨省直接结算。拓宽医保数字化运用范围，全面打造场景化医保服务，不断提升公共服务水平。同时，保留并优化传统窗口式服务，保障老年人等特殊人群医疗保障公共服务的可及性、适用性。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：陈少刚 崔丽 康媛 马月玲 完成时限：持续推进）

3.构建设统一的医疗保障标准化体系。加快医保公共服务标准化、规范化建设。提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，建立全市统一规范的医保政务服务事项清单，完善覆盖医保基金管理、业务经办管理、医药价格管理和招标采购管理等公共服务工作规范。加快推进服务事项网上办理。促进标准化与信息化融合发展，将信息化贯穿标准化工作全程，提升数据收集、分析、整理效率，加强标准实施的监督评价。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：白桦 苟进科 陈少刚 崔丽 康媛 马月玲 完成时限：2025年12月底前）

（八）促进中医药服务发展。将符合规定的中医药服务项目纳入医保支付范围，推进中医医疗服务价格改革，着重体现中医医务人员技术劳务价值。探索建立符合中医药服务特点的医保支付方式，遴选中医优势住院病种纳入DIP付费范围，合理确定支付标准。加大医保对中医药的政策支持，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务，促进中医药事业发展。依法依规将符合条件的社会力量举办中医医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，执行与公立医疗机构同等的医保政策，为民营中医医疗机构发展创造良好环境。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：苟进科 陈少刚 崔丽 完成时限：持续推进）

（九）健全与乡村振兴相衔接的医疗救助制度。加强部门信息共享，健全对医疗救助对象及时精准识别和动态调整机制，科学确定医疗救助范围。加大医疗救助资金投入，重点支持乡村振兴重点帮扶县。完善基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，提升城乡医疗保障公共服务水平。将巩固拓展脱贫攻坚成果与“十四五”规划相衔接，设立五年过渡期。过渡期内逐步调整脱贫人口医疗保障资助政策，在逐步提高大病保障水平的基础上，大病保险对低保对象、特困人口和返贫致贫人口等进行倾斜支付。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。（责任领导：王勇 黄炳文 责任人：伊玉红 陈少刚 崔丽 马月玲 完成时限：2025年12月底前）

三、工作措施

（一）坚持党的领导。认真学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神，坚决贯彻执行党中央和区、市党委决策部署,强化党对医疗保障工作的全面领导。发挥局党组对医疗保障“十四五”规划落实的领导作用，加强对工作思路和任务部署的政治把关。各级医保部门成立以单位负责人担任组长的规划落实小组，坚持把党的全面领导融入医疗保障“十四五”规划落实的全过程各方面，加强对规划实施情况的评估分析和监督检查,为完成规划任务提供坚强政治保障。

（二）加强队伍建设。紧跟新时代医疗保障事业高质量发展的步伐，通过多种形式组织干部系统学、深入学，提高医疗保障系统干部的政治素养、理论水平、专业能力、实践本领。重视医疗保障干部专业化建设，为全市医疗保障管理和改革发展提供人力保障。

（三）强化法治建设。坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进，推动法治医保、法治政府、法治社会一体建设，在医疗保障系统形成依法治理新格局。严格行政执法，规范医保行政执法程序和标准，发挥法律顾问作用，不断提高执法水平。建立健全基金监管执法公示全过程记录制度，加强大数据等信息技术在医保服务和监管中的应用，提升医保行政管理和执法人员监管能力。推进全民普法，落实医疗保障“八五”普法规划，深入开展法治宣传教育，增强法治宣传教育实效。

（四）加强部门协同。加强与纪检监察、财政、卫生健康、公安、市场监管、民政等相关部门（单位）沟通协调，建立和完善部门协作联动机制，及时研究解决医疗保障工作出现的新情况、新问题，各司其职，各负其责，确保规划各项目标任务落地见效。各县（区）医保部门要根据规划推进计划，压实工作责任，全面抓好贯彻落实。

（五）加强考核评估。建立规划监测评估机制，重视运用信息化和大数据手段监测评估重大改革任务落实和基金运行，加强对重要指标的统计分析，统筹研究解决规划实施过程中的新情况、新问题，重大情况及时向市委、市政府和自治区医保局报告。健全监督考核制度，拓宽民主监督渠道，畅通群众诉求和意见表达渠道，全方位监督规划落地情况。

（六）营造良好氛围。坚持正面宣传和舆论引导，加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导社会预期。主动宣传全民医疗保障“十四五”规划重点任务落实进展成效。加强对两定医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，提高医药机构和参保群众法治意识，营造全社会关心支持医疗保障事业发展的良好氛围。