各县（区）医疗保障局，市医疗保障服务中心，局各科室：

为贯彻落实医保基金监管工作和行政执法“三项制度”要求，规范和加强医疗保障基金使用监督管理，提高对医保基金的监管水平，使行政检查工作公开、透明，特制定我局2024年行政检查工作计划。

一、检查主体

中卫市医疗保障局具有行政检查执法资格的执法人员。

二、检查依据

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》等法律、法规为依据，依法对辖区内基本医疗保障定点医疗机构、定点零售药店等医保定点医药机构执行医疗保险法规情况和对基本医疗保险基金支付、使用等情况的执法检查。

三、检查时间

2024年2月至2024年12月

四、检查对象

签订医保服务协议的定点医疗机构、诊所和零售药店。

五、检查内容

（一）定点医疗机构检查重点

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

8.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

9.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

10.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

11.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

12.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点药店

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

7.其他骗取医保基金支出的行为。

（三）参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.其他骗取医保基金支出的行为。

六、检查方式

主要采取现场检查、系统抽查、病历抽查。一是日常稽核全覆盖。医保经办机构要组织对定点医药机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况全面核查，对辖区内定点医药机构开展现场检查。二是自查自纠全覆盖。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。严格执行初审、复审两级审核制度，对上传的医疗费用信息做到初审全覆盖；采取随机抽查的方式，按照规定的抽查比例对初审通过的费用进行复审。定点医药机构要建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，定期检查本机构医疗保障基金使用情况。三是专项检查全覆盖。医保部门针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展双随机一公开和专项检查，进一步加强与卫生健康、市场监管、公安部门及第三方协调联动，提升对欺诈骗保精准打击能力，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

七、工作要求

各执法人员在检查过程中要严格规范文明执法，遵守纪律规定，认真履职尽责，提升监管质效，执法过程做到可回溯管理，规范行政处罚行为，提高行政处罚案件办理质量。对查实的违法违规行为,根据医疗保障管理有关规定进行处理，并视情形移交司法机关、纪检监察机关、卫生健康、市场监督管理等部门，营造风清气正的监管环境。

中卫市医疗保障局             

2024年2月20日              

(此件公开发布)