《欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》即将施行

近日，自治区医保局、卫生健康委员会出台了《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），自2020年8月9日施行，有效期至2022年8月8日。

《暂行规定》共12条，详细规定了欺诈骗保的具体行为和处理方式，施行后对我们进一步打击欺诈骗保行为、维护基金安全和保障参保人员基本医疗权益提供了保障。主要适用于宁夏区域内医疗保障机构、定点公立医疗机构从业人员，定点民营医药机构从业人员参照执行。

《暂行规定》明确，医疗保障机构从业人员不得有如下欺诈骗保行为：“监守自盗”“内外勾结”，骗取医疗保障基金；以伪造、变造、隐藏、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息或虚构医疗服务项目等方式骗取医疗保障基金；提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料骗取医疗保障基金；明知是虚假报销凭证而违规支出医疗保障基金；私自将非医保药品、耗材、诊疗项目等调整成医保项目进行报销；以兼职、顾问等形式有偿为定点医药机构提供规避医疗保障管理的培训和指导；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

《暂行规定》明确，定点公立医疗机构从业人员不得有如下欺诈骗保行为：“监守自盗”“内外勾结”，骗取医疗保障基金；允许非参保人员以参保人员名义就医；伪造、变造、隐藏、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息或虚构医疗服务项目、倒卖基本医疗保险药品；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；通过超标准收费或分解、重复收费方式骗取医保基金；为不符合条件的参保人员审批门诊大病或出具虚假的门诊大病认定证明；组织、教唆、诱导或协助他人骗取医疗保障基金支出；其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。　

《暂行规定》要求，根据欺诈骗保的具体情形和行为，对相关从业人员违反规定的行为，一经查实，除追缴骗取的医保基金外，还将给予处理：骗取医疗保障基金三千元以下的，情节较轻的给予批评教育、诫勉谈话等组织处理，情节较重的给予政务警告、记过、记大过处分；骗取医疗保障基金三千元及以上、三万元以下的，情节较轻的给予政务警告、记过、记大过处分，情节较重的给予降级（岗位等级）、撤职、开除处分；骗取医疗保障基金三万元及以上、五十万元以下的，情节较轻的给予降级（岗位等级）、撤职处分，情节较重的给予开除等处分；骗取医疗保障基金五十万元及以上的，给予开除处分；个人以机构（含内设部门、科室）名义骗取医疗保障基金的，按照个人所得数额进行处理。对组织者按机构（含内设部门、科室）骗取医疗保障基金总数额从重处理；骗取医疗保障基金被查实两次及以上的从重处理。对于违反规定的执业（助理）医师，依照《执业医师法》的相关规定给予警告、暂停执业活动、吊销医师执业证书等行政处罚。对于违反规定的共产党员视情节轻重，依照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。涉嫌犯罪移送司法机关的，依照有关法律法规追究刑事责任。