医保“统调办”三措并举 实现“医保患”三方共赢

中卫被确定为自治区级医保DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革试点市以来，坚持以人民为中心，发挥大数据优势，探索建立功能完备、运行高效、数据统一、体系标准的医保支付方式与智能监管一体化管理系统，使医院、医保、患者“充分沟通、有效合作”，通过医保DIP支付方式改革，实现了由“付费医保”向“价值医保”转变，既提高了医疗机构内部管理效率，进一步优化就诊流程，规范诊疗行为，实现了精准诊疗，又控制了医疗费用不合理增长，提高了医疗服务的可及性，真正减轻了患者就医负担，实现了“医、保、患”三方共赢。

突出“统”，健全完善机制。成立中卫市DIP付费试点工作领导小组，下设材料起草与宣传培训组、病案质控与编码规范组 、医保改革组、系统操作培训组、运行保障组、项目专家指导组6个具体工作专班，细化具体任务、明确工作目标。印发《中卫市开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费省级试点工作方案》，重点就加强医疗机构病案管理、建立完善DIP病种目录库、科学合理确定病种分值等11个方面进行系统部署，制定推进计划，明确了基线调查及数据采集分析等10项工作任务分工，形成了任务书、时间表、施工图。坚持上下协同推进，发挥医保部门在DIP推进中的牵头抓总作用，主动与卫健、财政及医疗机构就实施方案制定和结算办法制定、病组分值库形成、预算编制、数据质控、模拟测算、如何加强医疗管理等进行反复沟通协商。加强与自治区医保局、兄弟市和专家的联系对接，交流DIP原理、内涵和推进措施等，为我市DIP改革工作“量体裁衣”。加强培训，就DIP付费基本理论、工作原理、技术规范、实施路径、系统设置和实践经验、实际操作等方面，对全市各级医疗保障部门及医疗机构相关人员进行全面培训。目前，全市所有开展医保住院医疗费用结算的42家医疗机构（含自治区内7家三甲医疗机构）全部纳入我市DIP支付方式改革范围，医保部门“麻烦了自己，方便了患者”。

注重“调”，高效配置资源。聘请第三方服务公司提取了全市纳入DIP付费所有医疗机构2019年至2021年病案数据。做好医疗保障信息业务编码工作，通过举办集中培训班、领导包片深入县（区）实地指导、微信群实时指导、不定期检查通报、组织约谈推进等有效督导方式，快速推进医疗机构DIP接口改造，全市15项医保信息业务编码贯标工作完成100%。根据国家DIP目录（1.0版）分组规则，对纳入DIP付费的所有医疗机构病例经系统分组器分组，专家组协商论证，以病例数15例为临界值，全市共确定核心病组1665组、综合病组786组、基层病种153组，并按照既定的分组方案计算修正确定各病组分值及对应级别医疗机构系数，施行基层病种同城同价，促进基层分级诊疗，有效发挥了医保调节医疗服务行为、合理配置医疗资源、推进医保和医药服务高质量协同发展、减轻参保患者费用负担的作用。

加速“办”，实现流程再造。制定《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》，配套出台《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法( 试行)》《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》等文件，从病种分组及分值管理、费用结算、监督管理等方面进行了明确，特别是在基层病种库的建立、实行结余留用最高限额管理、基层同病种同分值、绩效考核等方面作出规定，形成涵盖DIP政策、管理及经办各方面全流程、闭环式管理体系。根据DIP结算实际拨付需求，对原有支付方式与业财一体化的接口进行改造，完成接口联调，实现了从分组付费中心获取数据到业财一体化全流程自行推送。目前，全市医保DIP支付方式病案上传率100%，实现了实际付费。