中卫市医疗保障局多措并举不断织密医保基金“智能监管网”

医保基金智能监控是守护好人民群众“看病钱”“救命钱”的重要举措，也是贯彻落实好习近平总书记关于基金监管工作重要指示批示的关键一招。2022年以来，自治区医疗保障系统全面启动宁夏医保信息平台智能监控子系统，我市对标对表找差距，凝心聚力抓落实，及时跟进系统应用，实现了对全市医疗服务行为的全面、及时、高效监管。截至目前，累计监测全市54家医疗机构，疑似违规数据23433条，核实违规数据10051条，疑似违规医保基金213.27万元，追回违规医保基金54.56万元。

一、强内功，练就过硬本领。在市、县两级医保智能监管全覆盖的背景下，市级医保部门用好“理论业务培训+面对面实地指导”两个抓手，“下沉式”深入基层，通过“面对面”“手把手”业务指导、开辟线上渠道沟通答疑等方式，全面加强智能审核人员业务能力和专业水平，在各级医保部门培育了一批智能审核和监控业务骨干，着力打造规范化、专业化的医保智能监管队伍。

二、借外力，补齐专业短板。中卫市各级医保部门严格执行自治区医保信息平台运行“46条规则”，针对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前预警、事中审核、事后监控，实现了智能监控审核定点医疗机构全覆盖，极大节约了人力成本，提高监管效率。同时，通过引入定点医疗机构医保、医疗专家，在疑难单据审核、争议问题处理等方面提供专业意见，增强医保智能监管工作的科学性、合理性和公正性，不断提高监管水平。

三、建机制，畅通交流渠道。制定“医保办主任例会制度”，按月召开全市定点医疗机构医保办主任例会，及时将智能监控系统中存在的普遍性违规问题反馈至各医疗机构，督促各定点医疗机构及时整改存在的各类问题。同时认真梳理智能监控系统在应用过程中存在的短板和不足，适时反馈至自治区医疗保障局及第三方平台管理，帮助及时强化系统补丁、解决系统漏洞、完善各项规则，促使监控系统在运行过程中更流畅、便捷。

四、广动员，构筑监管防线。通过召开会议、点对点宣传等方式，鼓励定点医疗机构主动对接智能监管子系统，扎实开展事前提醒、事中预警、事后监督，形成全流程监管。截至目前，全市共32家定点医疗机构接入事前提醒，接通率37.20%。（市本级66.67%,沙坡头区66.67%,中宁县23.33%，海原县28.13%），22家定点医药机构事前提醒服务正常使用，占接通事前提醒定点医疗机构的68.75%，有效压实定点医药机构主体责任，调动医药机构使用积极性，规范医疗服务行为。面对专业人员少，疑似违规数量大的现实问题，中卫市各级医保干部不等不靠，将所有疑似违规问题一律按照违规问题进行复审，对申诉材料认真核查，并督促各级医疗机构充分提供作证资料，对于有争议的问题随机抽取医疗专家进行评审，最后通过申诉委员会最终定性是否违规，将最终违规问题反馈至相关医疗机构，督促其认真整改。截至目前，疑点审核进度完成率均达到99.9以上（市本级、沙坡头区、中宁县均为100%，海原县为99.97%），确认违规金额占比分别为：市本级12.34%，沙坡头区23.02%，中宁县33.92%，海原县32.92%，共追回违规医保基金545592.98元。

下一步，中卫市医疗保障局将进一步压紧压实责任、健全完善工作机制、强化能力建设制度，进一步推动全市定点医药机构开展事前、事中功能应用，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助定点医药机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。