推进医疗保障制度改革增加群众就医保障获得感

为深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，中卫市医保局围绕全面深化改革的总体部署，持续贯彻“人民至上”的发展理念，结合我市当前经济发展迅速，与周边省、市的交流合作日益增加，人员流动日趋频繁，群众外出跨省异地居住、旅游、务工的人群增多等情况，“思群众之所虑，解民众之所忧”，把解决好人民最关心、最直接、最现实的医保利益问题，不断满足人民对美好生活的向往，作为医保改革的出发点和落脚点，不断推动医疗保障可感可及，奋力解除全市人民的疾病医疗后顾之忧。

一、扎实开展医保参保扩面，巩固全民参保成果

一是加强工作部署。市医保局压实工作责任，成立参保工作督查专班，深入乡镇了解、督导医保征缴情况，确保高质高效完成医保征缴工作任务。二是加强宣传引导。通过广场现场宣讲、发放海报、短信、微信及新媒体等多方式、多角度密集宣传，用通俗易懂的话语解读医保征缴政策，让群众听得清楚想得明白。三是加强医保服务。全面贯彻落实十六项医保服务便民措施，大力推进参保登记事项下沉，积极优化参保缴费服务，让参保群众既可以在乡镇民生服务中心“一站式”办结“参保登记、缴费、查询、打印参保凭证” 等事项，也可通过“我的宁夏”APP线上缴费渠道进行登记、缴费、查询等，让群众在参保服务中体验到“家里随时办，出门马上办”的极致享受。四是加强部门协作。积极与税务、民政、教育、残联等相关部门联动协作，精准摸排特困、低保、重残、优抚、返贫致贫人员等特殊群体动态调整情况，及时做好符合条件的特殊群体信息维护和代缴参保工作，确保特殊人群应保尽保。截至6月底，全市基本医疗保险参保人数达108.86万人，完成全年目标任务110.60万人的98.43%，参保覆盖率稳定在95%以上。全市特困人员、低保对象和“三类监测人口”参保缴费人数达10.34万人，参保率99.71%。

二、不断推动支付方式改革，强化三医协同治理

一是持续推进DIP医保支付方式改革。通过借鉴学习其他省、市的优秀经验，结合本地群众就医情况，配套出台一系列DIP相关制度，明确医疗机构病案管理、建立完善DIP目录库、科学合理确定病种分值，及时召开DIP病种目录库调整分析会，对DlP病种目录库进行调整，病种目录达2614种，通过设置143个基层病种，体现“同病同治同价”，助推分级诊疗落地落实。同时，在总额预算下，医保基金给予住院费用最大限度保障，“一块蛋糕大家享，能力居高者切得多”，倒逼各个医院加强重点专科建设，创优提质，提升大病救治能力，努力提升医疗质量，开展新技术运用，攻克疑难重症病例，让参保患者少花钱在家门口即可享受高效、质优、快捷医疗技术服务，实现医保、医院、患者“三方共赢”的目标。二是稳步推进医疗服务价格动态调整。制定《关于中卫市2024年度医疗服务项目价格动态调整工作实施方案》，成立市医疗服务项目价格动态调整工作专班，建立领导主抓、三医联动、协同推进的工作机制，通过购买第三方服务对医疗服务项目价格进行结构性调整。三是积极推动国谈药品“双通道”管理机制落地。截至目前，全市4家定点医疗机构、9家定点药店纳入“双通道”管理，“双通道”流转电子处方1446张/人次，医保结算308.00万元，报销比例为72.6%，患者人均报销2131.00元，有效缓解了参保患者购药负担。

三、提升医保基金监管能力，加强医保基金监管

一是扎实开展专项检查。通过组织定点医药机构开展自查自纠、医保智能监控、门诊统筹专项检查、医保基金违法违规问题专项整治及全覆盖监督检查、聘请第三方专项检查等举措，持续保持严查严惩的高压态势，坚决守护好老百姓“看病钱”“救命钱”。截至7月31日，全市共追回违规医保基金521.29万元，行政处罚140.26万元。二是强化日常智能监控。充分利用宁夏医保信息平台智能监控子系统，对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前提醒、事中审核、事后监管，实现智能监控“一张网”全流程监督管理的基金安全防线。截至目前，通过智能监控系统共追回违规医保基金8.57万元。三是深入开展医药领域腐败问题集中整治工作。将医药领域腐败问题集中整治工作同巡察整改、两项违规问题“清零行动”、虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”、自治区飞行检查等工作有机结合，追回定点医药机构33家次66.85万元，解除、暂停医保服务协议定点零售药店3家。

四、扩大异地就医结算范围，优化医保经办服务

一是扩大异地就医备案人员范围。将“异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员、经批准转外就医人员”整合为“跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员”，截至目前，全市历年累计办理异地备案28583人次。二是扩大异地就医直接结算范围。实现参保患者备案后在异地就医普通门诊、普通住院、“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗”5种门诊慢特病、药店购药以及无第三方意外伤害住院直接结算。三是不断优化异地就医备案。为解决我市与阿拉善盟务工人员异地就医问题，市医保局在于2023年8月起实行与阿拉善盟跨省异地就医免备案直接结算，阿拉善盟参保人员在我市就医普通门诊、门诊慢特病、普通住院、药店购药均实现免备案自动享受医保待遇直接结算。截至目前，阿拉善盟参保人员在我市异地就医合计5.34万人次，涉及医保基金794.98万元。这一贴心、方便、惠民政策的落地实施，切实提升了两地参保群众异地就医“获得感、幸福感”，进一步推进了医保领域更深层次的合作，让异地就医直接结算成为两地相互吸引人才、促进人员流动的重要纽带，为两地的交流合作和友好往来增添风采。