强化医保稽核 守护基金安全

为有效防范医保基金被欺诈、挪用和浪费，确保基金合理使用，提高基金使用效率，为参保人提供更加可靠的医疗保障。中卫市医保局多措并举，充分发挥医保稽核作用，切实守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

日常稽核。通过核实“12345”举报热线、电话投诉信息、开展民营医院、口腔诊所专项检查、约谈定点零售药店负责人等方式，先后开展稽核检查30余次，对医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）及参保人员的开展日常稽核，核查“两定机构”医保服务协议履行情况，督促“两定机构”严格执行医保政策和服务协议，提高医保服务质量和水平。维护参保人员权益。保障参保人员合法享受医保待遇，防止因违规行为导致参保人员利益受损。

专项稽核。组织全市定点医药机构开展医保基金监管自查自纠工作。截至8月30日，全市317家定点医药机构自查发现58家10类368个违规问题，主动退缴医保基金323.51万元。针对特定问题或重点领域开展专项稽核，组织开展全市医保基金违法违规问题专项整治，联合卫生健康等部门制发《2024年中卫市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，通过聘请第三方的方式，对全市10家二级以上公立医院、12家民营医院进行现场检查，查处违规医保基金320.44万元。各县（区）医保局通过开展全覆盖检查，共检查发现违规医保基金33.61万元。

智能稽核。充分发挥大数据监管优势，充分利用宁夏医保信息平台智能监控子系统，针对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前预警、事中审核、事后监控。通过大数据及时筛查出院结算数据，将疑似违规数据通过反馈、初审、举证、复审，确定违规问题。截至8月底，通过智能监控系统共追回违规医保基金22.44万元（市本级4.43万元、沙坡头区0.53万元、中宁县5.56万元、海原县11.92万元）。

下一步，我局将进一步扩大宣传，不断提高参保人员对医保政策的认识和遵守医保规定的自觉性，进一步加强稽核力度，督促医药机构不断加强自身建设，提高服务质量，规范经营行为，为参保人提供更加优质、高效的医疗服务。