中卫市构建“1115”监管体系 全力推动医保基金管理突出问题专项整治工作落地落实

中卫市通过建立“一个机制”、坚持“一个制度”、明确“一个清单”、强化“五个重点”，构建起“1115”全链条医保基金监管体系，2025年以来共追回违规医保基金913.16万元，有效维护了医保基金安全。

一、建立高位推动的协同联动机制

强化顶层设计，市委、市政府高度重视，分别召开动员会、推进会、专题会研究部署，成立工作专班，建立联席会议制度，定期研究重大问题，构建“党委领导、部门协同、市县联动”的高效工作机制，形成专项整治强大合力。

二、坚持三查并举立体化排查制度

一是刀刃向内抓自查。组织市、县（区）医保部门开展自查和交叉互查，发现问题及时整改。健全完善《中卫市本级经办机构内部控制实施细则》《中卫市医疗保险基金管理制度》等24项制度，进一步加强内控制度建设，从制度层面规范经办流程。二是自查自纠促整改。组织全市663家定点医药机构对照10个领域182个问题50条负面清单开展自查，主动退回违规使用医保基金639.45万元，形成“自查—整改—规范”的闭环机制。三是深度排查快移交。对2020年以来公立医疗机构违规行为进行梳理，深度分析疑点数据，及时向纪检监察机关移送问题线索38家次，推动源头治理。

三、明确精准施策的任务责任清单

制定《中卫市医疗保障基金管理突出问题专项整治工作任务清单》，细化5大重点领域、15项整治任务、62条具体问题，明确整治措施、责任领导、责任科室及完成时限，确保整治工作靶向发力、有的放矢。截至目前，共自查自纠发现问题24个，已整改完成22个。

四、强化多维度专项治理行动重点

一是交叉互查“大扫除”。开展经办机构交叉互查，发现6大类16个问题并整改；聚焦“零自查”机构开展重点核查，追回违规医保基金1.89万元。二是溯源挂证“双亮剑”。核查药品多码结算数据，追回违规医保基金5.09万元，规范药品流通秩序。查实1起药师挂证行为，对涉事药店作出解除医保协议处理。三是第三方检查“神助攻”。聘请第三方检查定点医药机构675家，追回违规医保基金269.58万元，行政处罚58.55万元。四是飞行检查“严把关”。配合自治区飞行检查定点医疗机构6家、药店30家，追回违规医保基金545.73万元并移交线索。及时处置公安移交线索，约谈药店2家并追回违规医保基金980.00元，公开通报形成震慑。五是“四招”齐发聚合力。落实“智能监控”+“事前审核”+“诚信医保”+“社会共治”，运用大数据筛查定点医疗机构违规行为36家，追回违规医保基金4.65万元；智能监控核查定点医疗机构67家，追回违规医保基金17.47万元；通过线下对结算数据随机抽查不少于5%的比例，发现问题及时整改，确保医保基金合理使用。严格落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对专项检查、飞行检查所涉及的209名医保医生按照不同违规行为分别记4—6分。多渠道公开举报方式，落实奖励机制，激发群众监督积极性。