中卫医保部门以“四项机制” 破解参保群众“急难愁盼”问题

近年来，中卫市医保局推行“诉求快响快处、业务协同联办、服务精准精办、效果跟踪反馈”四项机制，优化医保服务流程、主动化解各类医保矛盾，切实解决群众看病报销问题，为全市医疗保障事业高质量发展提供了有力支撑。

构建“诉求快响快处机制”，确保群众诉求“及时答、高效办”。畅通渠道，迅速响应。整合12345热线、大厅窗口等渠道，在服务大厅设置意见箱、公布投诉电话，安排业务精通、服务优质的工作人员专职受理，确保群众诉求“随时提、及时答”。同时，严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，压实经办责任。分级限时，按时办理。按照诉求类型明确办理时限，咨询类事项1个工作日内答复，一般诉求5个工作日内办结，复杂矛盾30个工作日内解决并跟踪进展，同步建立超时预警和督办制度，确保做到件件有回音，事事有着落。截至目前，接收投诉信访件33件，已全部办结。

健全“业务协同联办”机制,打破壁垒形成化解合力。跨部门联动，破解交叉难题。主动联合民政、卫生健康与税务等部门，针对医保报销争议、救助衔接等交叉问题开展协同会商，通过共享救助对象信息、打通数据接口等方式打破信息壁垒，实现“一次申请、联合审核”，提升问题解决效率。“两定”机构联动，现场化解争议。每月召开定点医药机构现场办公会，实时核实医疗费用明细、诊疗项目合规性，现场化解报销争议；同时指导两定机构做好政策解读，减少医患间因政策认知偏差引发的医保矛盾。

优化“服务精准精办”机制，从源头上减少矛盾产生。严格分类处置，提升经办精度。将诉求按参保缴费、报销结算、异地就医等类型精准划分，明确对应业务科室办理，避免“一人办所有事”导致的效率低、误差高问题，提升诉求办理专业性与准确性。宣传政策直送，消除认知盲区。深入开展“三送七进”医保政策宣传活动，组建政策解读专项小组、开展医保政策大家讲，制作通俗易懂的宣传资料；针对群众误解较多的医保报销比例、异地就医备案流程等政策，通过“一对一讲解+短视频科普”形式精准传递，帮助群众理解政策变化，从源头减少信访矛盾。截至目前，共收到信访件33件，已全部办结。

完善“效果跟踪反馈”机制，推动服务持续优化。事后闭环回访，巩固办理成效。群众诉求办结后3个工作日内，通过电话、短信等方式开展满意度回访；对反馈不满意的事项，重新核查问题症结并优化解决办法，直至获得群众认可。整理数据复盘，破解共性堵点。每月梳理医保矛盾类型、高频问题，分析根源，结合“15分钟医保服务圈”建设、“走流程、找堵点”工作等，靶向解决医保领域难点堵点。针对某类报销流程繁琐等问题，通过简化申请材料、优化经办服务等措施提升效率，实现“化解一个、避免一片”。