“四轮驱动”赋能医疗机构高质量发展 跑出医保服务“加速度”

中卫市医疗保障局牢固树立“医疗、医保、医药”三医协同治理理念，坚持问题导向，聚焦定点医疗机构发展中的资金垫支大、价格机制堵点等“急难愁盼”问题，通过价格动态调整、支付方式改革、集采提质扩面等一揽子举措，切实提升服务能力，助推高质量发展。

一、深化“调结构”机制，以价格优化激发服务“新动能”

按照国家和自治区统一部署，稳步推进新版医疗服务价格项目立项指南落地暨年度动态调整工作，坚持“有升有降”原则，既体现医务人员技术劳务价值，又努力减轻群众负担。一是规范整合价格项目体系。截至目前，全市已执行综合诊查、放射检查、护理、中医等33批立项指南，规范整合医疗服务项目1406项，改革成效初步显现。二是实施差异化价格调整。综合诊查类、中医类等基础服务项目适度上调，护理类、麻醉类项目较大幅度提高，保障医疗机构基础服务良性运转；放射检查类项目价格明显下降，超声检查类项目实现微幅下调，有效降低患者检查治疗费用。三是拓展新价格项目供给。新增上门服务费、安宁疗护费等，满足老年群体居家护理和临终关怀等多元需求；新增“早产儿护理”项目，并在手术类、护理类中增设儿童加收项；将人工智能辅助诊断等新兴技术纳入支持范围，为医疗技术创新留出价格空间。

二、深化“DIP”改革，以支付方式引导管理“新路径”

全面推进按病种分值付费（DIP）改革，促进医疗机构规范诊疗、控制成本，实现“患者少付费、医院有结余、医保少支出”三方共赢。一是深化DIP付费落地。严格落实DIP2.0版方案，持续完善DIP付费分组方案、权重等核心要素，引导医疗机构从“规模扩张”转向“内涵提质”。二是建立柔性调节机制。对急危重症、疑难杂症等特殊情况，建立特例单议机制，既守基金底线，又贴合临床实际。2025年审核通过特例单议病例93例。三是强化结余激励导向。明确医保总额预算结余激励返还机制，对控费成效显著的医疗机构给予结余留用激励，充分调动医疗机构精细化管理积极性。四是主动亮出医保“家底”。坚持每月对全市参保扩面情况、医保基金收支情况、待遇结算情况、DIP支付方式改革及结算情况进行公布，加强医保数据分析应用。

三、释放“集采红利”，以降本增效增添发展“动力源”

持续深化药品和医用耗材集中带量采购改革，将改革红利转化为医疗机构发展动能和群众就医减负实效。一是扩大集采覆盖范围。目前落地执行集采药品954种、医用耗材48类，中选产品平均降幅50%以上。积极推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店（“三进”），让改革红利惠及更多群众。二是落实结余留用激励。累计实际拨付国家集中带量采购药品医保结余留用资金626.95万元，激励医疗机构和医务人员参与全面推行药品集中带量采购的积极性和主动性。三是落实基金预付制度。在医保基金总额预算基础上，按时拨付定点公立医疗机构30% 药品集采预付款，缓解医疗机构资金运行压力。截至目前，累计拨付市本级医疗机构集采药品医保基金预付款1076万元。四是加强药品价格监测治理。 持续开展医药价格治理专项行动，纠治同类药品歧视性、不公平高价，引导药品价格回归合理水平。

四、强化“数据赋能”，以智慧医保提升服务“加速度”

依托医保信息平台，大力推进医保数字化改革，以数据赋能医疗机构精细化管理。一是加快推进医保影像云建设。按照自治区医保影像云战略部署，统筹推进系统对接、数据共享和服务优化，着力解决传统胶片携带不便、保存困难、重复检查等痛点，切实降低群众就医成本。二是协同推进生化云建设。配合自治区医保局对医疗机构开展生化云建设基础调研，推动检验检查结果互认共享，提升医疗资源利用效率。三是推广便捷支付结算。全面推进医保电子凭证应用，实现“一码通行”，推广刷脸支付、移动支付等多种便捷支付模式，减少群众就医排队缴费时间。目前，网上可办率达到85%，区内异地住院直接结算率达99%。

下一步，市医保局将继续深化改革任务，完善各项支持措施，进一步提升医保基金使用效率，有序推进集采药品医用耗材医保基金直接结算政策，加快推进医保影像云、生化云等数字化改革任务落地见效，促进医疗机构在精细化管理下实现高质量发展，为群众提供更便捷、更优质的医疗保障服务。