中卫市推行“双轨制”门诊共济改革 医疗保障惠民效能持续释放

为优化医保基金配置、减轻群众门诊就医负担，中卫市医保局全面落地职工医保门诊共济改革，创新实施“大共济提待遇、小共济共账户”双轨并行机制，既拉高门诊统筹报销标准，又打通个人账户家庭共享渠道，实现医保保障扩面、便民服务升级，切实提升群众就医获得感，医保惠民温度持续凸显。截至2026年5月底，全市职工医保个人账户共济业务累计办理14.66万人次，共济资金总额达1148.30万元。

“大共济”聚焦门诊统筹保障提质，分层分类优化报销政策，全方位降低群众门诊支出压力。一是细化普通门诊分级报销标准，按照医疗机构等级差异化设置起付线，一级医院0元、二级医院100元、三级医院300元；区分在职、退休两类群体划定报销比例，一级医院在职75%、退休80%，二级医院在职70%、退休75%，三乙医院在职65%、退休70%，三甲医院在职60%、退休65%；年度报销封顶线向退休群体倾斜，在职职工每年4000元，退休人员每年4500元，大幅拓宽普通门诊报销覆盖范围。二是精准保障门诊慢特病群体，将高血压、糖尿病等43种高发慢性病纳入专项保障，统一设置年度起付线500元、报销比例75%，针对性缓解慢病患者长期购药、复诊的经济压力，筑牢慢性病群体医疗保障底线。

“小共济”着力破除个人账户使用壁垒，构建区内、跨外双向共享体系，实现“一人参保、全家共用”。一方面推行区内家庭共济，参保职工完成门诊共济授权绑定后，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等全部近亲属，均可使用其医保个人账户余额，用于支付就医购药个人自付费用，同时支持代缴城乡居民医保保费，盘活闲置账户资金，减轻家庭整体医疗开支。另一方面开通跨省医保钱包功能，在医保个人账户增设“跨省转账”通道，参保职工可直接划转账户余额供给省外父母、子女使用，妥善解决异地居住家庭共济难的现实问题，打破地域限制，延伸医保服务半径。

下一步，市医保局将持续深化门诊共济改革落地见效，一方面通过线下窗口宣讲、线上新媒体推送等渠道全覆盖解读报销比例、共济绑定流程等政策要点，消除群众政策盲区；另一方面持续优化线上线下共济绑定办理流程，压缩业务办理时限，简化操作步骤，让群众便捷享受改革红利，以精细化医保服务筑牢民生保障根基。