2022年，中卫市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平法治思想，按照市委全面依法治市委员会工作部署和要求，扎实推进全市医保法治政府建设。

一、主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。严格落实第一责任人责任。局党组主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责,成立了局法治政府建设工作领导小组，由党组书记、党组成员、各科室和单位负责人组成，明确了法治建设工作的主要任务和目标，定期召开党组会议听取法治建设工作汇报，研究解决法治建设重要问题，为推进法治建设提供保障、创造条件。落实干部学法用法制度。制定领导干部学法计划，把习近平法治思想作为党组会和干部职工会议的重要学习内容，大会前10分钟对《习近平法治思想学习纲要》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律进行学习，2022年以来开展中心组会前学法10次，使法律法规知识渗透到医疗保障工作各个环节，根植于干部职工的心中。

（二）深入推进依法行政、加快建设法治政府。一是落实行政执法“三项制度”，全面实施医疗保障领域行政处罚裁量基准，规范行政处罚裁量的范围、种类和幅度。加强对本系统执法人员的专业培训，严格执行国家、自治区医保局统一的行政执法文书示范文本，提高执法案卷和文书的规范化水平。严格落实告知制度，依法保障行政相对人陈述、申辩、提出听证申请等权利。二是坚持处罚与教育相结合的原则，全面推行轻微违法行为依法免予处罚清单，广泛运用说服教育、劝导示范、警示告诫、指导约谈等方式，努力做到宽严相济、法理相融。三是严格执行政府规章和规范性文件备案审查制度，做到有件必备、有备必审、有错必纠。结合法律法规规章修改，对现行有效的规范性文件进行全面清理，做好规范性文件废止和修改工作并公布清理结果。我局依法设定了行政处罚和行政强制等事项，没有行政许可事项，不存在出具循环证明、重复证明、无谓证明等问题。四是严格落实《重大行政决策程序暂行条例》。严格落实《重大行政决策程序暂行条例》《宁夏回族自治区医疗保障局重大行政决策规定》，制定印发《中卫市医疗保障局重大行政决策程序规定》，修订印发了《中卫市医疗保障局党组议事规则》，健全“三重一大”决策程序，严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，增强行政决策的可行性和合理性，不断提高决策质量。五是严格执行中卫市医疗保障局《行政执法公示实施细则》《行政执法全过程记录实施细则》《重大行政执法决定法制审核实施细则》，制定印发《中卫市医疗保障局行政执法音像记录设备使用管理和监督办法》，配备录音笔5个、执法记录仪2个、便携式打印机2台，切实做到执法全过程留痕和可回溯管理。修订完善了医疗保障系统24项权力清单，严格执行行政执法公示制度和行政执法统计年报制度，将行政执法决定、上年度行政执法总体情况及时在平台进行公示。六是组织单位16名执法人员更换国家统一标准样式行政执法证件，行政执法人员在开展检查、调查等执法活动主动亮明身份，出示行政执法证件，把握好行政处罚自由裁量标准，规范行政执法环节和步骤，确保具体行政执法行为合法、合规，做到严格规范公正文明执法。

（三）严格贯彻落实《宁夏回族自治区法治社会建设实施方案（2021-2025年）》，推进法治社会建设。根据《宁夏回族自治区法治社会建设实施方案（2021-2025年）》《中卫市法治政府建设实施方案（2022-2025年）》，结合我局工作实际，研究制定了《全市医疗保障部门贯彻落实<中卫市法治政府建设实施方案（2021-2025年）>的实施意见》，进一步细化工作措施，完善对策举措。明确到2022年，全市医保部门依法行政能力和水平明显提升，法治政府建设制度机制健全完善；到2023年，基本完成《实施意见》确定的各项任务；到2024年，进一步巩固提升法治政府建设成果；到2025年，全市医疗保障部门行政行为全面纳入法治轨道，职责明确、依法行政的政府治理体系日益健全，医疗保障政府职能进一步转变，医保法规制度进一步健全，公正文明执法全面落实，依法行政能力明显提高，突发事件应对能力显著增强，医疗保障法治政府建设取得新突破。

（四）扎实开展行政应诉突出问题专项治理工作。根据贵办《关于印发<中卫市关于开展行政应诉突出问题专项治理的实施意见>的通知》要求，我局对照治理内容，认真开展自查，2020年以来，我局共立案进行行政处罚48起（2020年24起、2021年21起，2022年3起），结案48起，无行政应诉案件。经全面梳理2020年以来行政案件、行政机关负责人出庭应诉、推动诉源治理、推进行政争议实质化解、履行生效裁判、办理司法建议、落实检察建议等情况，我局不存在行政机关负责人应出庭而未出庭、行政案件败诉率高、未落实或迟缓办理司法建议和检察建议、不切实履行生效裁判等问题。

（五）依法全面履行政府职能。全面落实公共服务清单。严格按照《医疗保障部门政务服务事项清单》要求，对本辖区内医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成市、县（区）医疗保障部门政务服务事项清单，明确市、县（区）二级办理层级，并按要求报送自治区医疗保障局备案。进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用微信、电话、纸质宣传彩页等多种渠道向社会公开。深化医保“放管服”，优化营商环境。积极推进“放管服”改革，严格落实“一网通办”“只进一扇门”“最多跑一次”。全面落实统一的医保政务服务事项清单和办事指南，严格落实 “一站式”服务。推进全市医保政务服务事项网上办、掌上办，加快推进数据共享，通过授权代理、亲情账户等方式，帮助老年人实现高频服务事项网上及时办理。积极推进电子医保凭证激活应用，全市医保电子凭证激活889069人，激活率达80.30%。发挥医疗保障作用，做实便民利企举措。优化异地就医直接结算服务，推进门诊费用跨省直接结算，实现高血压等门诊慢性病治疗费用跨省直接结算。目前，办理异地就医网上备案1034人次，跨省异地住院直接结算2082人次6050.52万元，医保基金支付4240.67万元，跨省异地门诊直接结算5499人次，医保基金支付47.11万元。做好流动人员医保转移接续工作，办理区内外医保关系转移接续2100余人次。强化医保服务助力疫情防控工作，及时向全市定点医疗机构下拨医保资金1.4亿元，全力保障定点医疗机构防控支付能力。

（六）深入开展法治宣传活动。为全面落实国家机关“谁执法谁普法 谁服务谁普法 谁管理谁普法”的普法责任制，推动形成部门分工负责、各司其职、齐抓共管的“大普法”工作格局，制定印发《中卫市医疗保障局2022年度普法责任制“四清单一办法”》。认真开展了“4·15”全民国家安全教育日等系列宣传活动。积极参与全市“以案释法”“与法同行”节目的录制，切实推进普法责任制落实落地。在医保基金监管集中宣传月活动期间，多种形式开展普法宣传，通过播放国家医保局统一制作的动漫宣传片、发放和张贴宣传海报、折页，全方位宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。促进基本医保事业的健康发展。使不敢骗、不能骗、不想骗的氛围逐渐浓厚，医保基金运行更加安全有效。通过以案释法、以案促学，组织全局干部开展网络旁听行政案件庭审活动、“政府公开日”等系列宣传活动，广泛开展医保法律法规政策现场普法宣传活动。

（七）强化医保基金监管。健全日常监管和分类重点检查工作制度，组织精干力量对全市定点医药机构进行全覆盖稽核稽查；针对公立医疗机构，重点查处不合理检查、用药、收费等行为，针对乡镇、社区基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为，针对民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务等行为，针对定点零售药店，重点查处盗刷社保卡、诱导购买生活用品等行为。通过开展“双随机、一公开”方式，对市本级8家定点医疗机构进行现场检查，并将检查结果进行公开。同时，积极推进医保基金监管制度体系改革，开展“医疗保障领域突出问题”专项整治，采用对定点医药机构自查自纠和不定期督查相结合方式，集中整治医疗机构违规使用医保基金等侵害群众利益问题。截至目前，市本级共有5家定点医药机构主动退回违规医保基金27.87万元，追回医保基金98.47万元，行政处罚6.56万元。

二、存在问题

一是创新力度不够，宣传形式较为陈旧，普法教育形式比较单一;二是普法宣传力度还不够大，宣传队伍量少质弱，自主学法热情不够，不积极主动;三是行政执法力量薄弱，专业人才相对缺乏，还存在执法人员依法行政水平有待提高、程序存在轻微瑕疵等问题。

三、2023年工作思路

（一）严格落实领导干部学法制度。进一步加强普法学习，真正在学法、知法、懂法、用法上下功夫。继续加大对习近平法治思想、党的二十大精神、自治区第十三次党代会精神和医疗保障相关法律法规的学习力度，用法律法规武装广大干部职工的头脑。

（二）严格落实规范性文件审查制度。加大对规范性文件合法性、公平性审核把关力度，确保规范性文件合法有效。明确各拟稿科室是合法性审查的第一责任人，压实相关责任，确保医保政策规范性文件的合法合规。

（三）着力推进重大行政决策机制规范化建设。根据《中卫市医疗保障局重大行政决策程序规定》，完善决策程序，健全决策规则，进一步提高依法决策、科学决策和民主决策的能力和水平。

（四）进一步规范行政执法程序。落实自治区医保局基金监管工作要求，严格执行《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，严格执行行政执法三项制度，严格落实医保系统行政执法文书和办案程序，提高违法违规案件查办实效。

（五）强化监督检查。进一步做好本职工作，继续深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大对定点医药机构监管检查力度，强化医保服务协议管理，对违法违规行为发现一起，查处一起，促进定点医药机构提高履约守法意识。严格执行自治区医保局制定的“双随机、一公开”细则规范，建立健全随机抽取被检查对象、随机选派检查人员和检查结果公开的工作机制，确保监督检查公开公平公正。持续出重拳、出硬招、打硬仗，深化打击欺诈骗保高压态势坚决维护好医保基金安全，不断增强全市人民群众的幸福感、获得感。

（六）加强队伍建设。加强行政执法人员力量。通过购买第三方服务的模式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，提升人员综合素质。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

（七）做好医疗保障领域普法工作。加大对医疗保障的法律法规、规范性文件及政策措施的宣传力度，针对社会各界及相关利益群体提出和反映的问题，加强政策解读和舆论引导，增进全社会对医保法治工作的认识和理解，按照“谁执法谁普法”工作责任制，加大普法宣传教育力度。创新医保法治宣传方式，根据热点焦点问题，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，尽可能地减少因不了解医疗保障的法规政策而发生行政复议和行政诉讼案件。

中卫市医疗保障局       

2023年2月14日        

（此件公开发布）