2023年度，市医保局坚持以习近平法治思想为指导，在市委、市政府的正确领导下，认真贯彻落实中央、区、市有关法治政府建设要求，狠抓执法建设，持续强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，积极构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境，促进定点医药机构健康发展，切实维护了广大参保群众切身利益。现将2023年法治政府建设工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）健全权力制约监督体系，深入推进依法行政。一是深入推动简政放权。积极推动医保经办服务下沉，打造医保 15 分钟服务圈，建立“自治区—市—县（区）—乡镇（街道）—村（社区）”五级医保业务经办服务一体化模式，将城乡居民医疗保险参保登记、信息变更、关系转移、医保缴费、政策宣传等经办业务下沉乡镇民生服务中心。同时，为方便“糖尿病”“高血压”患者就医，将此两种慢特病的认定、办理审批权限下放至各乡镇卫生院。二是全面落实权责清单。建立了市医疗保障局权力清单和责任清单，经梳理，我局权力事项共24项，其中：行政处罚10项、行政强制1项、行政给付2项，行政检查7项、其他类别4项，并通过政府网站向外进行了公示。三是持续优化法治化营商环境。优化异地就医备案流程，由以前的线下窗口办理变为依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、我的宁夏APP等方便参保人线上办理异地备案，保障异地就医群众正常享受医保待遇。截至10月底，全市累计办理异地备案21940人次，其中线上办理8738例。扩大市域内可直接结算跨省门诊慢特病的定点医疗机构范围，将定点医疗机构从全市4家公立医疗机构扩大到全市二级及以上公立医疗机构、部分民营医疗机构和乡镇卫生院等39家医疗机构。同时扩大异地就医直接结算范围，将“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗”5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省异地直接结算，极大方便了患者跨省异地就医，全市患有上述病种的有1133人次享受了跨省异地就医直接结算待遇，涉及医保基金147.73万元。四是强化事中事后监管。加快推进“互联网+监管”，充分运用宁夏医疗保障信息平台医疗保障智能监管模块，对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前预警、事中审核、事后监控，通过事前事中事后疑似违规数据筛选、初审、复审、合议等流程，实现了智能监控审核定点医疗机构全覆盖，极大节约了人力成本，提高监管效率。截至10月底，通过医疗保障智能监管系统共筛出疑似违规1208人次，疑似违规金额183716.48元，经反复认证，确认违规210人次，扣回违规使用医保基32584.57元。

（二）规范行政决策程序，推进法治政府建设。一是坚持依法决策。严格执行“三重一大”事项报告制度，坚持民主集中制，在研究重大项目决策、干部任免、重大项目安排和大额资金使用等“三重一大”决策事项时实行末位表态制，推动权力公开透明运行。2023年共召开34次党组会。二是落实重大决策合法性审查机制。严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。三是充分发挥法律顾问作用。认真落实法律顾问制度，与市司法局签订法律顾问聘用合同，在合同审查、协助进行案件法制审核等方面，为我局提供法律意见，充分发挥法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的辅助支撑作用。四是落实信息公开制度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开、微信公众号，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。

（三）完善依法行政制度体系，提高依法行政能力。一是严格规范性文件合法性审查。严格落实行政规范性文件合法性审核备案机制，未经合法性审查的行政规范性文件，不得提交集体讨论，实现合法性审核全覆盖，做到应审尽审，确保医疗保障各项政策合法有效。二是加大规范性备案审查力度。进一步加强行政规范性文件和法治工作重要决定和方案备案审查，做到有件必备、有备必审、有错必纠。今年以来，我局没有制定规范性文件。三是持续开展全面集中清理工作。做好行政规范性文件全面集中清理工作，按照法定程序予以修改、废止，确保应改尽改、应废尽废、不留死角。

（四）严格规范公正文明执法，营造公正透明法治环境。一是严格执行“三项制度”。严格执行行政执法公示、行政执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核制度，按照“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”的基本要求，确保医保领域执法工作的合法性，提升执法水平。今年以来，我局共有19件行政处罚案件。二是严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，我局现有持证执法人员18人，在开展检查、调查等执法活动时，主动亮明身份，出示行政执法证件，严格按照自治区医保局裁量权标准进行行政处罚，今年以来，共行政罚款36.32万元，均上缴至国库。三是组织开展案卷评查。认真开展2023年行政执法案卷评查工作，制定印发《中卫市医疗保障局关于开展2023年度行政执法案卷评查工作的通知》，抽调4名工作人员为评查人员，组成评查工作小组，对我局15宗行政处罚案卷进行评查，发现问题及时进行了整改。今年以来，我局15个行政处罚案件，均按要求录入《宁夏行政执法监督平台》。四是强化执法人员培训。今年8月份，举办法治专题培训班，邀请市司法局法治监督科干部就《中华人民共和国行政处罚法》和行政执法文书的书写为我局行政执法人员进行了深入培训。

（五）突出监管执法主体作用，推动社会治理法治化。一是加强对定点医药机构的监管。认真开展信用评价工作，已完成全市完成76家医院、30家诊所和386家药店2022年度的信用评价，共433家被评定为A级信用主体、42家被评定为B级信用主体、17家被评定为C级信用主体。在去年开展行政处罚信息信用修复工作的基础上，将继续帮助指导定点医药机构完成信用修复，切实保障失信主体权益，提高全社会信用水平，营造良好信用环境。对符合申请医保定点服务的医药机构，签订《基本医疗保险医药服务协议》，开通医保结算系统。结合日常检查、专项检查、年度考核、参保人员满意度等量化指标，对定点医药机构出现的违规违约问题，按情形作出约谈、限期整改、暂停协议、解除协议等处理。二是加强对医保医师的监管。对新申请医保定点资格的医药机构和医保医师药师，经审核批准后，与其签订信用承诺书，提醒医保信用主体失信可能造成的影响,增强信用自律意识，共同营造医疗保障领域优良信用环境，进一步促进了医保领域信用体系建设，推动医保基金源头治理。将医保医师医疗服务行为纳入诚信管理，建立医保医师准入、激励、约束、退出机制，通过协议管理的方式，对医保医师的诚信服务行为实行年度计分制管理。今年以来，对市本级179名医师进行了诚信积分扣除，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，要求医疗机构在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决。三是加强对参保人的监管。对出现冒名就医、伪造就医病历和医疗费用票据、转卖或出卖由医保基金支付的药品耗材等牟取利益、采用虚假就医购药等方式套取社保卡个人账户金余额的参保人员，一经医保部门查实，将给与追回骗取医保基金的处理并进行行政处罚；涉嫌违法的，移交司法机关；若拒不履行处罚决定的，将申请法院强制执行。

（六）加强医保法治宣传，深化落实普法责任制。一是积极开展法律宣传。认真开展“法律八进”、普法主题活动、以案释法等活动，积极参加与法同行、以案释法节目录制工作。充分利用每年4月、6月、9月基金监管集中宣传月、跨省异地就医宣传月、全民参保计划集中宣传月和“12·4”等法治宣传日的有利契机，开展政策法规宣传和咨询活动，采取各种形式，利用电视、报纸、手机短信、宣传彩页、横幅、展板、微信公众号等宣传媒体，大力宣传专业法律法规和医保政策规定，在宣传范围上力求多层次、广覆盖。二是大力加强法治文化建设。在宣传的过程中注重不同的群体特点，针对服务对象、参保群众、各定点医药机构等侧重点，加强了面向社会的宣传教育工作。充分利用宣传月、纪念日等形式积极开展法律咨询、法律知识竞赛、图片展览等活动，营造良好的宣传氛围。三是强化医保政策宣传。结合我局工作实际，对群众比较关心的参保缴费、就医报销、待遇享受、欺诈骗保等问题，编印了城镇职工和城乡居民医疗保险政策宣传册、《中卫市医保基金监管政策业务文件汇编》《中卫市欺诈骗保和违规使用医保基金典型案例汇编》，通过广播、报纸、微信、电视等形式加大政策宣传，不断增强人民群众对医保政策的知晓率。

（七）依法履职尽责,推动法治医保建设。一是依法参保。实施全民参保登记计划,提高医疗保险覆盖率，进一步减轻了人民群众就医负担。截至2023年10月底，全市基本医疗保险参保110.77万人，完成全年目标任务111.30万人的99.52%。其中：城镇职工参保14.28万人，完成全年目标任务14.17万人的100.75%；城乡居民参保96.49万人，完成全年目标任务97.13万人的99.34%。全市纳入相关部门监测范围和已脱贫人口数218958人，除去死亡、参军、服刑等不属于参保范围的人外，全部参保缴费，特殊困难人员参保率100%。二是依法施保。依法施保是实现社会保障良好治理的根本保证，我局严格执行医疗保险待遇支付落实工作。2023年10月底，全市各类农村低收入人口就医后通过“一站式”就诊422033人次，产生医疗费用32532.15万元，基本医疗保险基金支付241553.2万元，大病保险支付1645.31万元，医疗救助支付4980.35万元，实际报销比例74.52%。全市职工普通门诊统筹就诊258288人次，总费用3714.48万元，医保基金支付2304.81万元,实际报销比例54.78%。全市职工门诊慢特病就诊43897人次，总费用1805.99万元，医保基金支付1176.09万元，实际报销比例65.12%。职工门诊共济政策的落地实施，明显减轻了参保职工的就医负担。三是依法治保。2023年，我局通过组织开展普遍性违规问题整改清零行动、门诊大病“百日行动”、精神类专科医院专项检查、打击欺诈骗保专项检查及全覆盖检查等，全市共查处定点医药机构109家次，违规医保基金602.49元，严格执行《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，行政处罚115.78元。通过检查，使定点医药机构的医药服务行为得到了进一步规范，也更好的保障医保基金的安全运行。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治宣传创新工作有待进一步加强。目前的普法宣传工作严肃性、教育性有余，而趣味性、互动性需加强，普法宣传教育作用的发挥还不够。对参保人、医药机构的医保普法工作仍是现阶段的工作难点，普法宣传形式相对单一，没有相对有效的新颖的普法形式，法治宣传的形式需进一步创新。

（二）医保基金监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，被监管的单位和人员点多面广，加之医保系统在编人员少、专业人员占比较低，靠传统的人力、手工监管手段，难以适应和完成现在的监管工作量和要求，虽然目前也在创新利用高科技监管系统，但只能监控到医院不能涵盖至药店，医保基金监管难度很大，仍停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺失，存在盲区和漏洞。

（三）行政执法能力有待提高。医保管理专业性强、涉及机构多、范围广，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，对医保执法工作提出了更高的要求。但医保部门成立之初到目前，大部分在编人员都是从其他部门转隶而来，整体年龄结构偏大，加之医学、法律方面的专业人才严重匮乏，导致医保基金监管工作创新不够、执行力不强，人员学习能力不足、业务技能不硬。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）加强“法治医保”领导责任落实。作为第一责任人，带头认真履行法治建设组织者、推动者和实践者职责，积极谋划参与推进法治医保建设相关工作。严格落实《全市医疗保障部门贯彻落实<中卫市法治政府建设实施方案（2021-2025年）>的实施意见》，积极推动医保工作法治化。按照“党组书记负总责、班子成员联动配合”原则，成立了以主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，相关科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，明确专人负责法治工作，构建起责任明晰、协同配合的法治工作闭环体系。

（二）不断健全领导干部领学促学机制。利用局党组理论学习中心组，传达学习习近平总书记关于法治政府建设重要讲话和重要指示批示精神以及《习近平法治思想学习纲要》，局班子成员轮流解读政策法规。利用“医保政策大讲堂”，对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规集中学习和解读。扎实开展了全市医保系统“比武练兵强素质 创先争优强服务”岗位大练兵活动,切实提升了全市医保系统党员干部法治水平和业务能力。

（三）积极谋划法治建设各项工作。党组书记始终把法治政府建设摆在全局的重要位置来谋划和落实，与医疗保障重点工作同部署、齐推进。切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，主动谋划部署医保法治建设工作，定期听取专题工作汇报，及时研究解决法治建设有关问题，充分发挥第一责任人职责在推进医保法治建设中领导核心作用。研究制定《中卫市医疗保障局贯彻落实<中卫市依法治市委员会2023年工作要点>等5个通知文件任务清单》《中卫市医疗保障局2023年普法依法治理工作方案》等，切实做到普法工作有重点、有方向。

四、2024年工作思路

（一）加强法治教育。继续抓好党组理论学习中心组会议、党组会议、干部集中学习会议会前学法工作，实现法治教育常态化。加大普法宣传力度，不断丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。

（二）强化职能建设。不断健全和优化权责，优化“放管服”服务升级，积极优化营商环境，促进公平工作的市场竞争开展。严把新增规范性文件合法性审核关，确保规范性文件合法性审核，备案达标。严格执行《重大行政决策程序暂行条例》，对重大行政决策事项开展目录管理，坚持集体决策，强化责任追究，进一步提升决策公信力。

（三）加强队伍建设。主动加强与司法局等行政执法部门对接，充分发挥法律顾问作用，组织执法人员进行专题培训学习，推进规范执法、公正文明执法，努力提升全市医疗保障系统干部队伍依法行政能力和执法办案水平。

（四）强化监管执法。持续实行日常监管、智能监控、专项检查、“双随机、一公开”和抽查复查相结合，及时发现问题，及时纠正，督促引导定点医药机构规范诊疗行为，确保基金安全。持续推进打击欺诈骗保、规范医保服务行为常态化、制度化，形成打击欺诈骗保的高压严管态势。加强与公安、卫生健康、纪检监察、检察等部门的联系，共同推进医保基金监管工作。

中卫市医疗保障局          

2023年11月15日           

（此件公开发布）