2019年，市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，在上级业务部门的大力支持和指导下，紧紧围绕市委、市政府和自治区医保局安排部署的各项医疗保障重点工作，开拓创新，真抓实干，较好地完成了各项目标任务。

一、目标任务完成情况

（一）参保扩面情况

2019年，全市城镇职工基本医疗保险参保人数达到11.81万人（其中市本级5.59万人、中宁县4.46万人、海原县1.76万人），完成目标任务11.2万人的105.43%。全市城镇职工生育保险参保人数达到9.02万人（市本级4.28万人、中宁县3.51万人、海原县1.23万人），完成目标任务的116.98%。全市城乡居民基本医疗保险参保人数达到97.83万人（市本级32.67万人、中宁县28.44万人、海原县36.72万人），完成目标任务97.65万人的100.18%。

（二）各项基金收支结余情况

截止目前，全市城镇职工基本医疗保险统筹基金收入5.32亿元(市本级2.32亿元、中宁县2.15亿元、海原县0.85亿元)，支出3.74亿元(市本级1.86亿元、中宁县1.22亿元、海原县0.66亿元)，当期结余1.58亿元(市本级0.51亿元、中宁县0.90亿元、海原县0.17亿元)，累计结余9.94亿元(市本级4.98亿元、中宁县3.43亿元、海原县1.53亿元)。全市生育保险基金收入0.37亿元(市本级0.19亿元、中宁县0.15亿元、海原县0.03亿元)，支出0.33亿元(市本级0.19亿元、中宁县0.12亿元、海原县0.02亿元)，当期结余0.04亿元(市本级0亿元、中宁县0.03亿元、海原县0.01亿元)，累计结余0.31亿元（市本级0.02亿元、中宁0.17亿元、海原0.12亿元）。全市城乡居民基本医疗保险统筹基金收入7.64亿元(市本级2.57亿元、中宁县2.20亿元、海原县2.87亿元)，支出8.85亿元(市本级3.46亿元、中宁县2.30亿元、海原县3.09亿元)，当期结余－0.43亿元(市本级－0.13亿元、中宁县0.05亿元、海原县－0.35亿元)，累计结余1.76亿元（市本级0.01亿元、中宁0.05亿元、海原1.70亿元）。

二、主要做法及成效

（一）扎实推进机构改革工作。按照市委、市政府机构改革要求，市医疗保障局自成立以来，多次召开会议，研究制定“三定”方案，规范设置内设科室和人员岗位，完成人员转隶及职能划转工作交接，确保人员迅速到岗，工作无缝衔接并顺利开展。成立党支部、工会、妇委会，印发领导班子成员工作分工方案，建立健全各项工作制度。

（二）全面深化医保支付方式改革。全面落实“三医联动”改革要求，把深化医保支付方式改革作为建局伊始首要任务和头等大事来抓，经过深入调研、多方论证，精心测算，研究制定《中卫市医疗保险总额控制下按病种分值结算协议医疗机构住院费用管理办法（试行）》，于7月1日正式启动按病种分值付费方式改革，并在沙坡头区内全面推行，实行在总量控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算办法。在实现有效控制医疗费用增长的同时，充分调动了医疗机构控费的积极性，减轻了患者负担。

（三）全面取消公立医疗机构医用耗材加成及调整医疗服务价格。在全面取消公立医院药品加成的基础上，制定印发了《全面取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格的实施方案》，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，以使用量大的手术、治疗类医用耗材为重点，启动全面取消公立医疗机构医用耗材加成工作，通过适度调整体现技术劳务价值的医疗服务项目价格，适当降低大型设备检查和检验项目价格，逐步理顺医疗服务项目比价关系，不断提升群众的就医感和获得感。目前，各项工作按计划进行，将于2020年1月起全面实施。

（四）全面落实医保扶贫政策。一是实现建档立卡贫困人口应保尽保。全市建档立卡贫困人员共143136人，全部缴纳了城乡居民医疗保险，参保率达100%，实现了建档立卡贫困群众医疗保险参保全覆盖。二是实施建档立卡贫困人口医疗保障倾斜政策。对建档立卡贫困人口个人缴费给予定额补贴，城乡居民大病保险筹资标准由现在的37元/每人提高到52元/每人；建档立卡贫困患者大病保险报销起付线由原来的9300元降低到3000元，支付比例由60%-70%提高到65%-75%；对患有20个特殊病种的贫困患者在原报销比例的基础上再提高2个百分点。三是优化医保扶贫结算服务方式。实行基本医保、大病保险、扶贫保、医疗救助、政府兜底“一站式”结算，切实减轻农村贫困人口跑腿垫资负担，极大地方便建档立卡贫困患者即时结算医保费用。截止目前，全市共审核报销医疗救助51493人次2747万元，审核报销政府兜底6521人次1224万元，有效缓解了建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫的问题。

（五）认真做好跨省异地就医直接结算。加大政策宣传力度，不断提高参保群众对跨省异地就医的知晓率。全面落实“三个一批”要求，推行先承诺后补充资料的备案方式，对符合转诊转院条件的和长期异地居住人员及时办理相关异地就医备案登记手续。加强信息系统前端改造，增强外来人员参保就医服务功能，持续推广全市基层医疗机构异地就医覆盖范围。截止目前，异地就医即时结算医疗机构增加至53家，累计实现跨省异地就医直接结算1836人次，医疗费用5543万元，统筹基金支付3309万元，基金支付比例59.70%。

（六）强化医保基金监控管理。一是进一步完善定点医药机构协议，与全市687家协议医疗机构和329家协议零售药店签定医保服务管理协议，签订率达100%。二是深入开展医疗保障领域扫黑除恶专项斗争暨打击欺诈骗保专项行动，先后召开工作部署会和推进会2次，开展打击欺诈骗保专项整治大宣传大走访大排查活动13次，检查定点医疗机构687家、定点药店329家，追回医保基金32万元，罚款3.2万元；发放宣传资料22000多份、张贴宣传海报1400多张、悬挂宣传横幅260多条、电子屏100多个滚动播放50000多条次、开展宣讲18场次；与定点医药机构签订扫黑除恶专项斗争承诺书81份，发放材料250份。三是强化医保智能监控，及时筛查处理疑似违规问题，智能监控筛查医疗信息2000余条，筛查疑似信息45条，从源头上加强对医保基金监督管理工作。

（七）不断加强机关自身建设。一是全面落实党建工作责任。严格按照机关党建“三强九严”工程要求，认真执行“三会一课”、组织生活会、谈心谈话、党员组织关系和党费管理、“支部主题党日”等制度，深化星级党组织创建，确保党建各项工作有序开展。今年以来，确定入党积极分子1名，转接组织关系14人次，累计交纳党费3871.6元。二是全面落实党风廉政建设责任。严格落实党组织主体责任和班子成员“一岗双责”制度，严格执行民主生活会、民主测评、党员领导干部报告个人有关事项等各项规定；坚持民主集中制，及时制定党组工作规则和领导班子工作分工，明确议事程序，积极营造团结和谐的工作氛围。扎实开展示范教育、警示教育和岗位廉政教育，正确运用“五谈两会一报告”等措施，深入推进党风廉政和反腐败建设。三是强化机关作风建设。扎实开展“党政机关作风建设年、干部队伍素质提升年”活动，认真贯彻落实“放管服”改革工作，开展了医保经办系统“解民忧转作风”专项行动，进一步完善医保服务大厅经办功能，减少证明材料，简化业务流程。不断完善局机关各项制度，明确权责清单，建立健全长效机制，进一步严明纪律、重申规矩，切实打造一支忠诚干净担当的高素质干部队伍。四是深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。按照“守初心、担使命，找差距、抓落实”的总要求，认真查找和检视在基本医疗保险扩面征缴、推动医保支付方式改革、医疗保障扶贫、打击欺诈骗保等方面存在的问题和不足，践行保障基金安全，服务人民身体健康之初心和使命，推动全市医疗保障事业高质量发展。

三、存在问题

一是2020年城乡居民基本医疗保险参保扩面工作难度大。根据自治区医疗保障局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险区级统筹实施意见（征求意见稿）》要求，2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准提高到280元，将导致部分家庭、参保群众负担加重，直接影响了2020年的参保扩面工作。

二是按病种分值付费方式改革发展不平衡。目前，仅在市本级推行实施按病种分值付费，中宁、海原县还没有部署实施，影响了改革推进成效。

四、2020年工作思路

2020年，中卫市医疗保障局将继续在市委、市政府的坚强领导下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“不忘初心、牢记使命”，着力抓好以下六项重点工作，推动医保工作再上新台阶，再创新局面。

一是全面做好基本医疗保险征缴扩面工作。

二是持续推进按病种分值付费工作，督促指导中宁、海原县做好按病种分值付费工作的前期准备工作，力争2020年1月1日全面实施。

三是落实医疗保障领域脱贫攻坚任务，发挥医保保障在精准扶贫中的托底作用。

四是全面落实医疗保险、生育保险两项险种的政策合并。

五是持续开展医疗保障领域扫黑除恶专项斗争和打击欺诈骗保专项治理工作，持之以恒强化基金监管，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

六是全面实施取消公立医疗机构医用耗材加成及调整医疗服务价格。

中卫市医疗保障局

2019年10月21日

（此件公开发布）