一、2023年工作总结

（一）基本情况

1.参保缴费情况。截至10月底，全市基本医疗保险参保110.85万人（城镇职工14.36万人、城乡居民96.49万人），完成全年目标任务111.30万人的99.60%。全市纳入相关部门监测范围和已脱贫人口数218958人，除死亡、参军、服刑等不属于参保范围外，全部参保缴费，参保率100%。

2.争取项目资金情况。全市争取自治区补助基本医疗保险项目资金9683.00万元，完成目标任务9500.00万元的101.93%。

（二）重点任务完成情况

1.深化医保改革，不断完善多层次医疗保障体系。一是持续推进医保支付方式改革。出台《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特例单议实施办法（试行）》《中卫市医疗保障协商谈判制度》，组织专家对42家医疗机构特例单议病案、24个中医优势病组进行了论证，完成全市48家医疗机构病案首页上传工作，实现了由“付费医保”向“价值医保”逐步转变。二是有效治理药品和医用耗材价格虚高。先后组织全市57家公立医疗机构累计参加了9批次379个品种国家药品集中带量采购和使用，中选药品价格平均降幅50%以上，最高降幅达93%以上；组织10家公立医疗机构参加了国家组织的冠脉支架、人工关节、骨科脊柱等3类医用耗材带量采购；积极参与省际联盟药品医用耗材集中采购，执行省际联盟118种药品、16类医用耗材中选结果，平均降幅超过40%。积极参加自治区内医疗机构联盟议价药品集采，首批中选的16个品种21个品规药品平均降价48%。截至目前，全市二级以上公立医疗机构医用耗材网采率达到68.11%。三是积极推动国谈药品“双通道”管理机制落地，打通国谈药品惠民红利落地“最后一公里”，实现“双通道”定点医疗机构与药店双管齐下、相辅相成，有效缓解了参保患者购药负担。截至目前，全市4家定点医疗机构、9家定点药店纳入“双通道”管理，流转电子处方561张/人次，医保基金结算146.88万余元，报销比例为71.87%。

3.坚持多措并举，持续提高医保基金监管能力。一是扎实开展2022年医保基金监管飞检查实的全区普遍性违规问题整改清零行动，追回自治区医保局反馈查实的16家定点医疗机构违规收取“电脑血糖监测”费用违规基金302.19万元。二是扎实开展虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”。全面查处57家定点医疗机构存在的门诊大病超限定用药、用药与诊断不符、不合理检查、超适应症用药和重复用药等问题，追回违规使用医保基金64.31万元，上缴行政处罚18.04元。三是扎实开展精神类专科医院专项整治行动。查实中卫市卫尔康精神病医院存在虚记多记费用、不合理诊疗的问题，追回违规金额1.17万元，上缴行政处罚0.34万元。四是扎实开展2023年度打击欺诈骗保专项整治。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗等重点领域开展专项整治，追回31家定点医疗机构违规金额93.69万元，上缴行政处罚4.42万元。五是发挥智能监控系统优势，有效提升监管效能。通过医疗保障智能监管系统共筛出疑似违规1208人次，疑似违规金额183716.48元，经确认，扣回违规使用医保基金32584.57元。六是认真开展信用评价工作。对全市492家医疗机构2022年度的医保基金监管信用进行评价，433家被评定为A级信用主体、42家被评定为B级信用主体、17家被评定为C级信用主体。

4.落实待遇保障，提高医保服务水平。一是巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。落实困难群众纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，增强对困难群众基础性、兜底性保障，有效防范了规模性因病致贫、因病返贫。截至9月底，全市农村特困、农村低保和纳入相关部门监测的易返贫致贫人口就医后通过“一站式”就诊422033人次，医疗总费用32532.15万元，医保基金支付24155.32万元（医保基金支付17529.66万元，大病保险支付1645.31万元，医疗救助支付4980.35万元），医保政策范围内报销比例93.95%，实际报销比例为74.25%。二是认真落实城镇职工基本医疗保险门诊共济保障工作。2023年6月，全面执行城镇职工基本医疗保险门诊共济保障政策，提高职工普通门诊统筹年度最高支付限额及支付比例，由原来的1200元/人/年调整为在职人员4000元/人/年、退休人员4500元/人/年。在职、退休人员政策范围内住院平均报销比例由原来的56.67%分别提高67.5%、72.5%。增加职工门诊慢特病病种数，由原来的28种增加到41种。自6月以来，全市职工普通门诊统筹就诊258288人次，总费用3714.48万元，医保基金支付2034.81万元,实际报销比例54.78%。全市职工门诊慢特病就诊43897人次，总费用1805.99万元，医保基金支付1176.09万元，实际报销比例65.12%。职工门诊共济政策的落地实施，明显减轻了参保职工的就医负担。三是做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。截至9月，全市接种新冠疫苗17634人次，支付新冠疫苗接种服务费7.76万元。

5.优化经办服务，提升公共服务能力。一是积极推进跨省异地就医直接结算工作。优化异地就医备案流程，扩大市域内可直接结算跨省门诊慢特病的定点医疗机构范围，将“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗”5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省异地直接结算，极大方便了患者跨省异地就医，截至10月底，全市累计办理异地备案21940人次，享受跨省异地就医直接结算待遇1133人次，涉及医保基金147.73万元。二是持续强化医保电子凭证激活使用。截至10月上旬，全市医保电子凭证激活率83.27%，平均结算占比54.89 %，全面完成自治区35%的目标任务。三是推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，完成市人民医院“互联网+”医院移动支付接口改造，并上线运行。完成市中医医院接口改造，目前正在测试中。四是积极推进“个人网厅”申领生育待遇工作。截至10月底，全市286人次通过“个人网厅”办理申领生育待遇，涉及医保金额583.29万元。五是积极推进五级经办业务一体化服务。积极推动医保经办服务下沉，打造医保 15 分钟服务圈，将城乡居民医疗保险参保登记、信息变更、关系转移、医保缴费、政策宣传等经办业务下沉乡镇民生服务中心。将“糖尿病”“高血压”两种慢特病的认定、办理审批权限下放至乡镇卫生院。

（三）特色亮点工作

1.积极推动国谈药品“双通道”管理机制落地见效。为进一步提升国家医保谈判药品供应保障水平，更好满足群众用药需求，在全市范围内推动“双通道”管理机制落地，打通国谈药品服务群众“最后一公里”，有效缓解了参保患者购药负担。截至目前，全市4家定点医疗机构、9家定点药店纳入“双通道”管理，流转电子处方561张/人次，涉及国谈药品30余种，“双通道”药品销售总额204.36万余元，医保基金结算146.88万余元，报销比例为71.87%，患者平均报销2618.14元/人次。

2.深化信息赋能，实现基金监管精准高效。充分运用宁夏医疗保障信息平台医疗保障智能监管模块，对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前预警、事中审核、事后监控，通过事前事中事后疑似违规数据筛选、初审、复审、合议等流程，实现了智能监控审核定点医疗机构全覆盖，极大节约了人力成本，提高监管效率。目前，共筛出疑似违规人次1208人次，疑似违规金额183716.48元，经确认，扣款违规金额32584.57元。

3.优化经办服务，提升公共服务能力。积极推动医保经办服务下沉，打造医保  15 分钟服务圈，建立“自治区—市—县（区）—乡镇（街道）—村（社区）”五级医保业务经办服务一体化模式，将城乡居民医疗保险参保登记、信息变更、关系转移、医保缴费、政策宣传等经办业务下沉乡镇民生服务中心。同时，将“高血压”“糖尿病”两种慢特病的资格认定权限下放至乡镇卫生院，极大方便了“两病”患者就医。

二、2024年工作思路

一是全力推进2024年度全民参保扩面，确保全市基本医疗保险参保率稳定在常住人口的95%以上。

二是持续深化医保支付方式改革。加大对经办机构和医疗机构DIP培训，编制《中卫市DIP病组目录库》，扎实推进医保支付方式改革。

三是认真做好医疗服务价格动态调整工作。依据《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见（试行）》，联合市卫健等部门对我市2023医疗费用控制指标、医疗服务收入指标、医疗成本变化指标、医保费用指标、经济发展指标进行综合评估，适时做好2024年度我市医疗服务价格动态调整工作。

四是认真抓好国家组织药品医用耗材集中采购工作。常态化制度化落实好国家药品耗材集采的同时，跟进省际联盟和自治区内医疗机构联盟议价药品集采，进一步扩大集采范围，让虚高的药品价格降下来，落实好医保基金结余留用政策。

五是抓好“三医联动”改革工作。积极发挥医改中医保的基础性、支撑性作用，坚持问题导向，强化系统思维，紧盯医改重点任务，全面推动重大改革提质增效，努力实现医保、医疗、医药共同发展新局面。

六是加强基金监督检查。持续实行日常监管、智能监控、专项检查、“双随机、一公开”和抽查复查相结合，及时发现问题，及时纠正，确保全覆盖制度落到实处。持续推进打击欺诈骗保、规范医保服务行为常态化、制度化，形成打击欺诈骗保的高压严管态势。

七是持续推进信用评价。积极探索医保领域守信联合激励和失信联合惩戒机制，建立守信激励和失信惩戒对象名单，推动相关部门在法定职权内对守信主体提供优惠便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施；对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施；对严重失信的行为，及时纳入失信“黑名单”，实施多部门联合惩戒。

中卫市医疗保障局      

2023年11月6日        

（此件公开发布）