市政协教科卫体委员会：

您提出的关于加强医保基金合理使用的提案收悉，现答复如下：

该提案共提出具体建议4条，由我单位负责办理的4条，目前已办结4条，不具备办理条件的0条，需跨年办理的0条。具体情况如下：

第1条建议办理情况：加大政策宣传力度。一是精确定位宣传内容，突出宣传重点。市、县（区）医保部门充分利用“互联网+”等信息手段，运用单位微信公众号以及当地具有影响力的宣传媒介等平台进行医保政策宣传。全市举办医保政策宣传等现场活动19场次，持续巩固医保政策集中宣传热度。二是线上云端赋能，搭建医保知识“传播矩阵”。依托数字化传播优势，搭建起覆盖广泛、高效便捷的线上宣传平台，打造医保知识云端传播新格局。借助融媒体、微信公众号、短视频平台等多元网络渠道，化身医保政策“云端宣讲员”，以生动鲜活、通俗易懂的形式，推动医保基金监管知识“破圈”传播。三是线下精准发力，打造医保宣传“前沿阵地”。市、县（区）医保局均在群众活动密集的广场举办以“医保基金安全靠大家”为主题的2025年医保基金监管集中宣传月活动，活动现场设立宣传咨询台，摆放宣传展板，通过发放宣传册向群众普及医保基金监管法律法规、打击欺诈骗保举报渠道、举报奖励方法等关键信息。联合定点医药机构开展免费义诊服务，惠及群众500余人次，同步宣传“医保基金合理使用”理念。同时，利用电子显示屏、宣传栏等载体，滚动播放医保宣传标语与视频，营造浓厚的医保宣传氛围。四是协同推进，落实“三送七进”。结合全区开展的“三送七进”活动，以“送法规、送政策、送服务”为核心，通过医保政策进机关、进企业、进医院、进药店、进学校、进乡村、进社区等“七进”形式，积极面向公众进行普法宣传。市医保局“进机关”在全市政府系统领导干部业务大讲堂专题授课1次，面对面普及医保政策，点对点开展答疑解惑，“进医疗机构”围绕“DIP政策核心要点”为主题开展政策培训1次，引导医疗机构不折不扣贯彻落实医保政策，减少违规行为发生。海原县医保局“进药店”为零售药店工作人员开展集中宣讲活动2次，宣讲医保基金监管政策要求，督促其严格遵守医保规定，规范服务行为，参加人员近120人次。沙坡头区医保局“进乡村”开展“医保政策赶大集”等系列行动20场次，精心打造“坡晓保”医保宣传IP，用形象生动的方式为群众解读医保政策，培育医保蓝“政策明白人”180名。中宁县医保局“进社区”开展“医保政策送上门”服务1次，走访居民100户，设立固定宣传点1个。活动期间全市累计发放宣传材料10400余份、宣传品1100份，惠及群众1600余人次。

第2条建议办理情况：提高基金使用实效。一是按照自治区医保局统一部署，我市有序开展公立医院医疗服务价格动态调整，共调价4次。今年以来，按照自治区医保局“上半年评估、下半年调价”的总体部署，完成了全市二级及以上公立医疗机构医疗服务例数、医疗费用统计等填报工作。通过开展2025年度调价量化评估，我市2025年度具备调价启动条件。目前，积极组织医疗机构遴选拟调价项目，医疗机构已上报拟调项目共97项，为下半年调价做好充分准备。同时，严格执行《自治区医保局关于印发<关于进一步加强县域紧密型医共体医保支付方式改革与地级市医保支付方式改革有机衔接的实施意见>的通知》（宁医保发〔2022〕114号）文件精神，按照“总额付费、监督考核、结余留用、合理超支负担”原则，根据考核结果兑现清算，实现县域医共体“打包”支付与我市按DIP付费为主的医保支付方式改革有机衔接，助推医疗水平的提升和医疗机构高质量发展。二是实施日拨付、月结算、年清算的医保结算新模式，做到业务流、基金流与信息流“三流”协同，医院对当日结算的住院费用进行无感即时申报，中卫市医疗保障服务中心按照流程在次日（节假日顺延）拨付至医院，提高医保基金结算质效，切实缓解医院资金周转压力。

第3条建议办理情况：提升医疗保障水平。一是扩大门诊慢特病病种范围：密切关注疾病流行变化趋势，结合医保基金的实际承受能力，秉持着“应保尽保”的原则，适时对门诊慢特病病种进行动态调整与扩充，如将不孕不育门诊辅助生殖治疗纳入门诊慢特病病种。城镇职工门诊慢特病病种扩大至现有的42种，2025年，将城乡居民门诊慢特病病种从原有的33种增加至40种，在原有基础上新增多种病种，如银屑病、特发性肺纤维化、慢性心力衰竭、肺动脉高压、克罗恩病、溃疡性结肠炎、儿童孤独症等。这一举措使更多长期受慢性病困扰的患者能够享受到医保门诊报销待遇，有效减轻患者的经济负担，改善其生活质量。二是健全医疗机构分级诊疗与支付政策：我局大力推动医疗机构分级诊疗制度的健全完善，落实差异化支付政策，将医保报销比例与逐级转诊制度紧密挂钩，报销比例呈梯度设计，向基层倾斜政策，如职工住院医保基金报销支付比例一级医院为95%，二级医院为90%。三级乙等医院为85%，三级甲等医院为80%，参保患者前往基层医疗机构就诊，可享受更高的医保报销比例，鼓励患者按照病情轻重缓急，合理选择相应级别的医疗机构就诊，实现小病在基层、大病到医院、康复回基层的有序就医格局。同时，进一步巩固完善现行医保跨省转诊转院政策，引导参保人员按需选择就诊医疗机构，因非急诊且未办理转诊在区外医疗机构就诊的，其住院费用支付比例在参保地同级别医疗机构支付比例的基础上降低20%，以此促进分级诊疗的有效实施，提升医疗资源的利用效率。三是优化城乡居民门诊报销政策，城乡居民门诊2025年度最高支付限额为380元，定点签约在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的居民门诊报销比例为60%-70%；同步扩展线上服务，参保人通过医保电子凭证可实现“即时结算”，解决异地务工人员回流就医需求。

第4条建议办理情况：提升基金监管能力。一是强化基金监管队伍建设，通过申请增编、公开招考、干部交流、聘请第三方的方式，建设专业的稽查队伍。二是扎实开展DIP支付方式改革，建立健全了医保对医疗行为的激励约束和医疗费用的控制机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，筑牢医疗保障底线，保障群众就医需求。三是与公安、卫生健康、市场监管等部门建立健全了医保基金监管联动工作机制，维护医保基金安全，守好用好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

中卫市医疗保障局         

2025年8月5日           

（此件公开发布）