各县（区）医疗保障局，局机关各科室，市医疗保障服务中心：

现将《中卫市医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真组织实施。

中卫市医疗保障局          

2021年1月21日           

（此件公开发布）

中卫市医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案

为贯彻落实自治区、市人民政府对“双随机、一公开”工作机制的决策部署，深入推进医疗保障领域基金监管“双随机、一公开”工作，进一步加强事中事后监管，规范定点医药机构行为，依据《自治区医疗保障局关于印发<宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案>的通知》（宁医保发〔2020〕141号）精神，结合我市工作实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）建立随机抽查工作机制，整合内部抽查工作全流程，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设基础上，推进“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

（二）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（三）根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽查，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、工作措施     

（一）完善“一单两库”。按照“应纳尽纳”的原则，完善医疗保障监管随机抽查事项清单，合理确定检查事项及抽查比例，满足日常监管的需求。动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

（二）建立健全随机抽查联合监管机制。严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。各县（区）医疗保障局要按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金监督检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确主管牵头部门和相关参与部门，实现“进一次门，查多项事”，切实减少对医药机构正常经营活动的干扰；并在本级“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下，依据本部门的监管职责以及本行政区域的监管重点、风险点、行业领域特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序。各县（区）医疗保障局要根据本地实际情况，制定年度随机抽查工作计划并认真组织实施，每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要按照行政执法公示相关要求向社会公开。对涉及专业性强的领域可以委托有资质机构开展财务审计、调查咨询等检查事项的检查，需调整年度抽查计划的，应提请本级医保部门局务会研究批准，及时向社会公开。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能。一是积极探索提高随机抽查发现问题的有效途径和工作机制，探索建立“双随机、一公开”监管效果评价机制，加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，增强震慑力，守住人民群众的“保命钱”。二是强化抽查检查结果公示运用，推动宁夏“互联网＋监管”系统应用，抽查检查结果按照要求归集上传系统并进行公示。做好随机抽查的后续处置工作，对抽查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄送、移送，移交相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。各县（区）医疗保障局要在每次抽查后，将抽查中发现的问题及处理结果，按照“要情报告制度”相关要求及时以书面形式报送自治区医疗保障局。三是着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，强化信用监管，建立市场主体诚信守法经营自律机制。

三、工作要求

（一）加强组织领导。推广“双随机、一公开”是简政放权、放管结合、优化服务的重要举措。各县（区）医疗保障局要切实加强对该项工作的组织领导，成立以局长任组长、分管领导任副组长，相关科室负责同志为成员的监管工作“双随机、一公开”领导小组，切实加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导和统筹协调，确保工作任务落到实处。

（二）注重宣传培训。各县（区）医疗保障局要通过多种途径、多种形式，加大推行“双随机、一公开”监管工作的宣传力度，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，增强监管对象遵法守法的自觉性。要适应随机抽查工作要求，加强医疗保障执法队伍建设和业务培训，全面规范行政执法行为，不断提升医疗保障执法能力和水平。

（三）创新工作方式。“双随机、一公开”要积极运用大数据，以信息化、智能化提升随机抽查的效率和效果，探索跨区域、跨部门联合开展随机抽查的具体模式和工作机制，建立与信用监管、智能监管及综合监管的联动。加强与医保基金监管工作联席会议各成员单位的合作交流，针对同一检查对象存在不同监管内容和部门的情况，加强部门合作，推进跨部门联合随机抽查，做好与其他执法部门之间的相互衔接，形成联动协同的监管格局。

（四）加强信息报送。各县（区）医疗保障局应做好“双随机、一公开”工作资料收集整理、检查结果的归集报送工作，推进医疗保障随机抽查工作与宁夏“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统的数据对接，按照“双随机、一公开”监管工作的要求，及时在平台上传填报相关信息数据，提高工作平台的实用性，便捷性和权威性。

（五）严格督促考核。将“双随机、一公开”工作纳入局系统年度考核的重要内容，切实加强工作考核。注重将“双随机、一公开”与飞行检查、专项检查、联合检查有机结合，及时总结工作经验和存在问题，开展专题通报和专项督查，提升医保行政执法工作整体水平。

附件：中卫市医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单