各县（区）医疗保障局：

为深入贯彻落实区、市关于“双随机、一公开”监管工作的部署要求，进一步健全医疗保障基金综合监管体系，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全与参保群众合法权益，结合我市实际，制定本工作方案。

一、工作目标

通过全面推行“双随机、一公开”抽查机制，强化对定点医药机构使用医疗保障基金行为的监管，依法查处违法违规行为，提升监管效能和透明度，营造公平、规范的医疗保障环境。2026年，全市对定点医药机构抽查比例不低于70%，抽查结果公开率100%。

二、抽查依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条、第八十七条；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条、第三十七条、第四十条、第四十一条；

3.国家、自治区和市关于“双随机、一公开”监管的相关规定。

三、抽查事项及对象

（一）抽查事项：定点医药机构是否存在违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）检查对象：全市范围内定点医药机构。

（三）事项类别：一般检查事项。

四、抽查比例与风险等级

（一）风险等级：结合定点医药机构信用风险分类结果，实施差异化监管。

（二）抽查比例：总体抽查比例不低于70%。对投诉举报多、曾发生违法违规行为、基金使用量异常等风险等级较高的机构，可适当提高抽查比例。

五、检查方式

采取现场检查、书面检查、网络监测相结合的方式。必要时委托第三方机构或专业人员协助开展检查。

六、抽查类型与组织实施

（一）抽查类型：不定向抽查。

（二）组织抽查单位：中卫市医疗保障局。

（三）联合检查参与部门：市检察院、公安局、卫健委、市场监管局、税务局等部门（依据《中卫市市场监管领域相关部门 随机抽查事项清单（2026年修订版）》《中卫市市场监管领域部门联合随机抽查事项清单（2026年修订版）》《2026年度中卫市市场监管领域部门联合随机抽查工作计划》（卫市场监发〔2026〕第18号）。

（四）检查主体：市、县（区）医疗保障局分别牵头辖区内联合抽查，相关部门配合。

七、工作步骤及时间安排

2026年5月：完善“两库一单”（检查对象名录库、执法检查人员名录库、抽查事项清单），动态更新信息；

2026年5月—6月 通过自治区“双随机、一公开”监管平台制定年度抽查计划，专项抽查方案，随机抽取检查对象和执法人员；

2026年6月—10月 组织实施现场检查、书面检查和网络监测，联合相关部门开展实地检查；

2026年11月 完成全部抽查任务，检查结果录入平台并通过政府网站等渠道向社会公开

八、工作要求

（一）规范检查程序。严格按照随机抽取结果开展检查，不得随意增减检查频次、范围和对象。

（二）结果公开透明。检查结果在规定时限内录入监管平台，并通过“信用中卫”等渠道向社会公示，接受监督。

（三）强化部门协同。联合检查参与部门要密切配合，实现“进一次门、查多项事”，减轻医药机构负担。

（四）严肃执法纪律。执法人员严格遵守廉洁自律规定，不得妨碍机构正常经营，不得泄露检查中知悉的秘密。

（五）结果运用。对查实的违法违规行为依法依规处理；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

附件：1.中卫市医疗保障局部门联合随机抽查事项清单（2026年修订版）

      2.2026年度中卫市医疗保障局部门联合“双随机”抽查工作计划

中卫市医疗保障局     

2026年5月15日