市扶贫开发领导小组办公室：

自全国、全区打响脱贫攻坚战以来，市医疗保障局作为“两不愁三保障”中落实医疗保障责任的行业部门，履职尽责，勇于担当，积极作为，严格落实医保扶贫各项政策，全面完成了医保脱贫攻坚任务。现就市医疗保障局2016年—2020年脱贫攻坚工作情况报告如下：

一、2016年—2020年工作完成情况及成效

医疗保障关乎百姓福祉，在医保脱贫攻坚工作中，我局坚持全覆盖、保基本、可持续，聚焦“基本医疗有保障”的任务目标，织密织牢全民医疗保障网，坚持尽力而为，量力而行，做了大量有效的工作，努力提升广大群众获得感。

（一）基本医疗保险参保覆盖率稳步提高。全市基本医疗保险参保由2016年的107.25万人增加到2020年的113.44万人，其中城镇职工由2016年的9.02万人增加到2020年的12.80万人，城乡居民由2016年的98.23万人增加到2020年的100.25万人，参保覆盖率由2016年的93.7%提高到2020年的96.7%。

（二）城乡居民医疗保险筹资水平逐步提高。城乡居民参保缴费和待遇标准由“一制三档”调整为“一制一档”，个人缴费标准由2016年的一档84元、二档233元、三档466元调整为2020年的280元；各级财政医保补助标准由2016年的472元提高到2020年的550元；大病保险人均筹资标准由2016年的32元提高到2020年的52元。

（三）群众医疗保障待遇显著提高。完善城乡居民医疗保障政策，建立基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重医疗保障体系，取消区内转诊转院审批，实现了区内各级医疗机构基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，群众满意度进一步提升。将高血压、糖尿病等慢性病由28种增加到30种，推行高血压、糖尿病门诊用药长期处方制度，减少群众购药次数，政策范围内支付比例稳定在60%。全面开展基本医疗保险普通门诊统筹工作，年度内城乡居民普通门诊最高支付限额330元/人，职工普通门诊最高限额1200元/人。

（四）全面落实贫困人口医疗保障倾斜政策。一是贫困人口参保全覆盖。全市建档立卡贫困人员由2017年的163111人下降到2020年的142982人，全部参加基本医疗保险。二是贫困人口待遇全保障。建档立卡贫困人员基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底全保障，建档立卡贫困人员年度内住院医疗费用个人负担不超过5000元、报销比例不低于90%。三是健康扶贫结算服务全优化。积极推进“放管服”改革，严格落实“一网通办”“只进一扇门”“最多跑一次”，取消区内转诊转院审批，健康扶贫结算模式由原来的卫生、医保、扶贫、财政多部门分头结算模式转化在区内各级医疗机构基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，群众满意度进一步提升。

（五）全面落实异地就医直接结算。按照“简化备案、承诺补充、便捷服务”要求，扩大异地就医备案范围，做实异地就医直接结算。全市在区内外异地就医备案人员由2017年的1976人增加到2020年的1.78万人，跨省异地就医由2017年的202人次增加到2020年的815人次，医疗费用总额由2017年的620.68万元提高到2020年的2230.28万元，医保统筹基金直接与医院结算支付由2017年的342.68万元提高到2020年的1459.37万元，有效缓解了参保群众“多跑路、多垫资”现象。

（六）全面落实疫情防控措施。按照习近平总书记“坚决克服新冠肺炎疫情影响，坚决夺取脱贫攻坚战全面胜利”的重要指示，我局及时掌握贫困人口健康情况、生活物资情况，着力巩固“两不愁三保障”成果，防止反弹，确保高质量打赢脱贫攻坚战。一是预支医保资金。向各相关协议医疗机构预拨医保基金6765万元，保证了疫情防控期间医疗机构正常运转和新冠肺炎患者正常救治，缓解和减轻医院垫付资金困难；二是为企业纾困。自2020年2月1日起，对全市1739家参保单位减免医保基金2823.69万元，2家企业缓缴6个月的职工医保费，减轻企业困难，支持企业发展。三是调整门诊大病政策。及时调整门诊大病长期处方政策，将门诊处方用药量由1个月放宽至3个月，减少门诊大病患者就诊配药次数，降低群众就医购药可能带来的感染风险。

二、取得的经验及做法

（一）提高政治站位，强化组织领导。作为行业扶贫部门，我局坚持把打赢医疗扶贫攻坚战作为重大政治任务，强化一把手工作责任，成立了以局党组书记、局长为组长，党组成员、副局长为副组长，相关科室、市医保服务中心负责人及业务骨干为成员的扶贫工作领导小组，负责组织做好医疗保障系统的脱贫攻坚工作，严格落实医保脱贫攻坚主体责任。扎实做好驻村帮扶工作，落实帮扶责任人责任。同时，全面落实上级出台的涉及医疗保障各项扶贫政策，坚持有诺必践，确保脱贫攻坚任务全面完成。

（二）聚焦目标任务，强化攻坚举措。为确保医疗保障脱贫攻坚任务圆满完成，对标“两不愁三保障”中“基本医疗有保障”目标要求，我局制定印发《脱贫攻坚工作计划》《脱贫攻坚任务分工方案》《脱贫攻坚挂牌督战实施方案》等，精准施策，聚焦发力，探索建立医疗保障脱贫攻坚长效机制，扎实推进医疗保障扶贫工作。全面落实“一降四提高一兜底一减免”保障机制，确保贫困患者年度内住院费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元；落实“一站式”住院费用报销机制，使参保患者享受到快捷高效的医保结算服务。

（三）营造浓厚氛围，强化政策宣传。为切实提高医疗保障扶贫政策的知晓率和群众满意度，我局采取多种方式方法、多管齐下做好医疗保障扶贫政策宣传。充分利用网络、电视、手机短信等灵活多样、群众喜闻乐见的方式，把医保扶贫政策宣传到户、到人，营造良好的舆论氛围。同时，开展基本医疗保险扩面征缴“大走访大动员”活动，坚持重点走访与全面走访动员相结合，把建档立卡贫困户、边缘户和特困人员等群体作为重点，逐乡（镇）、逐村、逐户、逐人进行入户排查走访动员，确保建档立卡贫困户、边缘户、特困人员等特殊人群走访动员、人员摸底、政策宣传、缴费参保全覆盖。

（四）准确摸清底数，强化应保尽保。脱贫攻坚的道路上，一个也不能少、一个也不能掉队。为确保全面小康路上不让一个贫困群众掉队，我局及时与市扶贫办等部门搞好信息沟通和工作对接，及时掌握贫困人口的信息，对全市贫困人口参保情况及时进行数据比对，全面掌握了解全市贫困人口的参保情况，实现动态管理，确保全市贫困人口及时参保，全部实现应保尽保、一人不落。

（五）转变工作作风，强化服务能力。认真落实“一次办好”及“放管服”改革的要求，建立贫困人口走访机制，定期组织人员到贫困人口家中进行走访。全面梳理医保基本公共服务事项和经办流程。健全和完善首问责任制、限时办结制、服务承诺制和责任追究制等工作制度。简化办事程序，改进服务方式，推行医保上门服务、限时服务等及“一站式办理”“一条龙服务”，打通服务群众“最后一公里”，最大限度方便群众办事。

三、存在的问题及建议

我局在落实医疗保障脱贫攻坚工作中取得了一定的成效，人民群众的获得感、幸福感、满意感不断增强，但工作中仍存在以下问题：

（一）医保政策宣传力度有待加强。我局虽然采取了多种方式做了大量的医疗保险政策宣传，但是群众对医疗保险的关心度和认知度参差不齐，理解程度不一，部分群众对医保政策的认识有待进一步提高。

（二）医保扩面征缴力度有待加强。市本级尤其是海原县常年外出务工人员（举家外出打工或自发移民）较多，流动性较强，医保动态管理难度大。同时，部分青壮年自认为身体健康，缴费积极性不高，存在不愿缴费的倾向。

（三）医保基金监管力度有待加强。市域面积相对较大，人口相对多，医疗机构分布广，基层监管力量薄弱，监管手段滞后；同时，建档立卡贫困人口医保兜底政策的实施客观上刺激了群众的医疗需求，导致住院率和医疗费用增长较快，医保基金支出压力增大。

针对以上问题，我们建议：一是进一步加大医疗保险政策宣传。扩大政策宣传面，创新宣传方式方法。通过电视广播、网站报纸、微信多媒体等多种宣传方式，进一步加大医保政策宣传力度，不断提高群众对医保政策、法律法规和经办规程的知晓率，增强群众的参保意识，确保参保政策“户户知晓，人人明白”。二是进一步做好医疗保险扩面征缴。为提高医疗保险参保率，建议各县（区）政府充分调动乡、村两级干部工作的积极性，增补措施，压实责任，重点盯住建档立卡贫困人员、非建档立卡贫困人员和边缘户，尤其要以外出务工流动性人员为突破口，解决征缴扩面工作重点、难点，确保完成自治区下达的征缴任务，真正做到应保尽保。三是进一步强化医疗保险基金监管。医保基金是群众的救命钱、救急钱，管好用好医保基金，保障人民群众正常的就医需求，保障医保基金安全是医疗保障部门的职责所在。要建立完善基金监管机制，健全监管体制，严厉打击欺诈骗保行为，推进医疗保障领域乱象治理，确保基金运行安全，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

四、下步工作

下一步，我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，对标对表“两不愁三保障”，在做实做好目前的医保脱贫攻坚任务基础上，按照“四不摘”要求，即:摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管，建立解决相对贫困医疗保障长效机制，确保医保脱贫政策在今后一定时期继续保持和延续，巩固好医保脱贫攻坚成果。

（一）持续落实贫困人口保障政策。贯彻国家和自治区《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》等相关政策，全面落实城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重保障和国家、自治区医疗扶贫政策。

（二）持续提升医保精准扶贫效能。做好贫困人口参保工作，建立精细化管理台账，进一步完善制定“四查四补”工作方案，确保全市建档立卡贫困人员参保率达到100%。精准推进医保扶贫政策落地实施，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，减轻贫困患者垫资压力，持续巩固好医保脱贫攻坚成果。

（三）持续打击欺诈骗保行为。结合打击欺诈骗保专项治理，制定问题清单及专项治理实施方案，开展定点医药机构自查自纠专项治理工作，组织对定点医药机构进行抽查。组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，依托媒体主动曝光典型案例，形成有效震慑，监管好老百姓的“救命钱”。同时，进一步完善医保基金监管制度，创新医保基金监管方式，加强医保基金监管能力和信用体系建设，切实维护基金安全、提高基金使用效率。

（四）持续提升经办服务能力。在认真做好常态化疫情医保防控工作的基础上，严格按照全区基本医保经办服务流程和标准，完善医保经办标准化服务体系，规范医保经办服务行为，提升窗口经办效率，压缩办理时限，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，为广大群众提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。积极做好医保信息业务编码维护和医保电子凭证激活等工作，让信息多跑路，百姓看病报销少跑路。

（五）持续创新医保服务措施。联合医疗保险费用征收银行，探索金融产品“医保贷”模式，通过确定一定授信额度等方式，解决参保群众尤其是建档立卡户难题，给予贫困群众低息率、无抵押的信用贷款，缓解贫困家庭缴纳医保费的资金压力。在此基础上，持续做好医保帮扶和监管等工作，不断实现人民群众对美好生活的向往。

中卫市医疗保障局         

2020年12月7日          

（此件公开发布）