是否政府投资工程项目？   是□   否□

施工总承包企业：

劳务分包企业：

一、核查项目基本资料提供情况

一般项目请尽量提供：
（一）项目基础资料
1.项目施工许可证□   2.项目招标文件□   3.工程施工合同□

4.工程施工合同补充协议（如有）□   5.项目施工日志□   6.项目监理日志□

7.监理例会纪要□   8.分包单位资质报审□
（二）资金往来相关资料
9.工程款支付担保（如要求提供履约担保的，提供此项）□

10.农民工工资专用账户开设三方协议和开立证明□
11.分包企业委托施工总承包企业发放工资委托书（如有）□

12.建设单位人工费用拨付凭证□   13.其他工程款拨付凭证（如有）□
14.工程款拨付申请表或工程结算单（如有）□

15.2020年度工资发放记录（银行代发流水）□

16.工资保证金缴纳证明（保函）或免于缴存证明□
（三）用工管理相关资料
17.2020年度进场施工人员劳动合同（分班组提供）□

18.2020年度用工花名册（也可在信息系统展示）□
19.2020年度考勤表（分月提供）□   

20.2020年度工资支付表(分月提供）□
政府投资工程项目请另外提供：
21.建设单位支付给施工总承包企业工程预付款银行付款凭证□

22.项目主管部门批复的可研报告□

项目经理签字：                    劳资专管员签字：

二、核查工资支付保障制度落实情况

（一）加强政府投资工程项目过程监管（仅针对政府投资工程项目）

1.按规定及时拨付财政资金。

（1）开工前是否按照合同约定拨付工程预付款？   是□   否□
（2）是否存在未按照合同条款约定的时间、支付比例支付工程进度款情形？

    是□   否□

2.政府投资工程项目严禁施工企业带资承包。

（1）招标文件、施工合同及补充协议是否有带资承包相关内容？   是□   否□
（2）项目主管部门批复该项目的可研报告中是否含有资金筹措方案？

是□   否□

（二）整顿规范建筑市场秩序，改进建设领域工程款支付管理

1.是否存在涉嫌违法发包、转包或违法分包情况？   是□   否□

（如存在，行业主管部门是否已查处？   是□   否□）

2.建设单位是否要求总包企业提供履约担保？   是□   否□

（如选是，核查建设单位是否提供了工程款支付担保？   是□   否□）

3.是否存在未按合同约定计量周期或工程进度进行结算并支付工程款情形？

    是□   否□

（三）落实按月足额支付工资规定；加强劳动用工管理，工程建设领域推行实名制管理

1.从2个班组中合计抽取6名工人：

（1）核查6名工人的劳动合同签订情况，实名制登记情况（房屋市政类在建工程项目同时核查上述人员信息是否在建筑工人实名制管理平台登记）；

（2）随机抽取上述6名工人2020年中1个月的劳动考勤、工资支付、公示等情况，与劳动合同、实名制管理信息等进行比对，核查相关信息的真实性、一致性、完整性；

（3）核查劳动合同、劳动考勤表、本人签字确认的工资支付书面记录上相关签名是否一致,是否存在代签情况。   

（四）建立并落实农民工工资专用账户管理制度

1.是否开设农民工工资专用账户？   是□   否□

（如选是，开设单位为：   总包单位□   分包单位□）

2.建设单位是否按时足额向专用账户拨付人工费用？   是□   否□

3.总包单位是否通过专用账户委托银行直接发放工资？   是□   否□

（五）落实工资保证金制度

1.工资保证金是否按规定收取（含免于缴纳，提供行业担保、银行保函等方式）？     

    是□   否□

2.工资保证金保管在何处？财政专户□   农民工工资保证金专户□   其他□

（六）落实施工现场维权公示制度

是否按标准在施工现场设立维权信息告示牌？   是□   否□

三、项目管理人员（项目经理、劳资专管员）、劳动保障监察网格管理人员对农民工工资支付保障制度知晓情况，工人对自身权利和维权渠道知晓情况，评估根治欠薪工作宣传效果。