解读《中卫市本级2017年城乡居民医疗保险医疗费用总额包干付费实施方案》

　　按照《关于做好全市2017年政策性文件解读工作的通知》（卫政办发〔2017〕178号）要求，现将《关于印发中卫市本级2017年城乡居民医疗保险医疗费用总额包干付费实施方案的通知》（卫政办发〔2017〕74号）文件解读如下：

　　一、政策背景依据

　　为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，科学合理使用基本医疗保险基金，充分发挥医疗保险基金的调节作用，有效控制医疗费用的不合理增长，约束医疗机构不规范医疗行为，保障参保患者的利益。根据自治区党委办公厅 人民政府办公厅《关于印发宁夏回族自治区综合医改试点工作意见及实施方案的通知》（宁政办发〔2016〕57号）和自治区人民政府办公厅转发人力资源和社会保障厅 卫生计生委《关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见的通知》（宁政办发〔2017〕12号）精神，坚持以收定支、收支平衡分级诊疗、倾斜基层、按季预付、考核结算、总量控制、结余留用的原则，结合我市实际，制定本方案。

　　二、政策主要内容

　　（一）包干办法

　　2017年度城乡居民基本医疗保险医疗费用以上年度各级医疗机构包干医疗费用为基数，结合医疗机构费用增长情况确定年度包干总额。包干总费用包括住院包干费用和实行普通门诊统筹发生的医疗费用。

　　（二）普通门诊医疗费用实行按人头包干付费

　　根据各乡镇实际缴费人数、次均费用、就诊率等指标以确定基层医疗机构普通门诊医疗费用按人头付费总额。基层医疗机构总包干费用在2016年包干总额的基础上，市三医院提高10%，市社区管理中心提高15%，中心卫生院提高6%，卫生院提高5%。基层医疗机构辖区内管理的社区卫生服务站、村卫生室的按人头付费总额由各基层医疗机构根据服务人口、就诊人次、门诊次均费用、报销比例、一般诊疗费标准等指标实行按人头包干管理。具体方案由各基层医疗机构制定。

　　（三）住院医疗费用包干付费

　　1.基本政策。各级协议医疗机构住院医疗费用的报销政策，严格执行自治区人民政府《关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》（宁政发〔2015〕19号）和自治区人社、财政、卫计等部门相关政策。

　　2.市内住院付费。2017年包干给各级医疗机构住院总费用主要依据往年医疗机构的住院人次、次均费用、报销比例等指标确定。住院人次、次均费用、报销比例等重点指标由医疗保险经办机构纳入协议管理，每季度考核一次，并通报考核结果。

　　3.市外住院医疗费用的支付。转外就医实行分级转诊转院制度，住院医疗费用按照自治区相关城乡居民基本医疗保险统筹政策据实支付。

　　（四）费用拨付

　　本《方案》包干的各项数据指标将作为各医疗机构最终指标，年度内不再追加或变更。每季初医疗保险经办机构根据季度包干金额按80%预拨付给医疗机构，剩余20%根据季度绩效考核年终兑现。

　　基层医疗机构负责对所辖村卫生室的包干费用予以核拨并实施监管，按月预拨80%的包干费用，剩余20%根据月或季、年考核结果兑现。

　　包干医疗费用实行季度考核的结算支付方式，季度考核细则由市人社局制定。

中卫市人力资源和社会保障局        

2017年12月15日           

　　《关于印发中卫市本级2017年城乡居民医疗保险医疗费用总额包干付费实施方案的通知》