《医保基金使用监管条例》亮点解读

2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），2021年2月19日正式对外公布，自2021年5月1日起施行。

一、首部行政法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的第一部行政法规，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，也为医保执法提供了“尚方宝剑”，从此“有法可依”。对医保法治化建设具有里程碑意义，将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平，实现更好保障病有所医的目标。

二、适用范围明确。《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

三、主体责任清晰。《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

四、监管措施完善。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

五、法律责任具体。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

医保基金作为医保制度的“血液”，是人民群众的“救命钱”，维护基金安全关系重大，是医保部门的神圣职责，也是进一步深化医保制度改革的重要保障。市医保局将组织全体干部职工认真学习《条例》原文，充分理解《条例》精神，努力提高执法水平，高擎《条例》利剑，以监管有责、监管负责、监管尽责的使命担当，以“永远在路上”的战略定力，真抓真干、主动作为，着力提高医疗保障基金使用监督管理的现代化科学化水平，严格依法监管，切实保护好人民群众的“救命钱”，争做医保基金监管守护的忠诚卫士。

原文链接：医疗保障基金使用监督管理条例