附件2

市国资委公开遴选兼职外部董事人选报名表

报 名 人 员 情 况	姓 名
性 别
（近期正面蓝底免冠二寸彩照）
出生年月
籍 贯
民 族
现居住地
政治面貌

（入党时间）
参加工作

时 间
身份证号码
健康状况
学历

学位	全日制
教 育
毕业院校
系及专业
在 职
教 育
毕业院校
系及专业
现任单位、职务及任职时间
职称
本人联系电话
专业特长
家庭主要成员及社会关系	称 谓	姓 名	年龄	政治

面貌	工作单位及职务
父母
配偶
子女
其他
学习、工作简历

报 名 人 员 情 况	近年来获

奖惩情况
工作成绩或科研成果（不少于1500字）	（可另附页）
所在单位基本信息	单位类型	□ 省（区）属企业 □ 中央企业 □上市公司 □民营企业

□ 会计师事务所 □ 律师事务所 □ 中国或世界500强企业 □其他
企业规模	资产总额 万元，年销售额 万元，下属企业数 家，

从业人员数 人 。
主要产品

（服 务）
人事部门

负责人	姓名 办公电话 移动电话
单位地址
任职回避有关事项
报名承诺	本人承诺：本人保证以上所填写的信息及提交的材料内容真实准确，并同意核查单位对本人的信息进行调查。因提供虚假或伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。

本人签名：

年 月 日
推荐单位意见	（盖章）

年 月 日
填表说明：1.涉及时间的栏目，请按规范填写，如“1966.05”。

2.填写工作单位及职务要具体，如“××××公司××经理”。

3.学习、工作简历请从大中专院校学习时填起，如1991.09-1995.07 ××大学××专业学习。

4.此表一式三份。