市人民政府办公室 关于印发中卫市本级城乡居民医疗 保险医疗费用总额包干实施方案的通知

沙坡头区管委会，市政府各部门、直属机构：

《中卫市本级城乡居民医疗保险医疗费用总额包干实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好落实。

中卫市人民政府办公室

2016年4月7日

中卫市本级城乡居民

医疗保险医疗费用总额包干实施方案

为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，科学合理使用基本医疗保险基金，充分发挥医疗保险基金的调节作用，有效控制医疗费用的不合理增长，约束医疗机构不规范医疗行为，保障参保患者的利益。根据自治区人民政府《关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》（宁政发〔2014〕77号）、《关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》（宁政发〔2015〕19号）、《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见》（宁政办发〔2009〕229号）和《关于转发自治区卫生计生委等部门推进县级公立医院综合改革相关配套文件的通知》（宁政办发〔2015〕137号）精神，结合实际，制定本实施方案。

一、基本原则

坚持以收定支、收支平衡的原则；坚持总量控制、考核结算、结余留用的原则。

二、包干办法

（一）普通门诊医疗费用包干。滨河城市社区卫生服务中心（市第三人民医院）、市城市社区卫生服务管理中心、各社区卫生服务站以及沙坡头区辖区乡镇卫生院、村卫生室2016年城乡居民普通门诊统筹基金包干费用，主要依据2015年实际发生数据实行按人头包干管理。村卫生室的包干费用由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据服务人口、就诊人次、门诊次均费用、报销比例、一般诊疗费标准等指标，按照乡、村门诊人次5:5的比例或6:4/4:6比例，测算本年度乡、村两级医疗机构门诊医疗费用总额（含一般诊疗费），在综合考虑其他因素的基础上制定辖区内的具体包干方案，包干方案在4月20日前报市医保中心备案，但包干总额不得超过本方案各卫生院包干总额。各乡镇包干的总费用包括本辖区内发生的门诊医疗费用和住院医疗费用，由卫生院根据实际情况调剂使用。

各级医疗机构门诊次均费用、政策报销比例原则上执行如下标准，上下浮动控制在10%以内。

1、门诊次均费用标准。滨河社区卫生服务中心为70元，中心卫生院35元，普通卫生院30元，社区卫生服务站18元，村卫生室15元。

2、符合基本医疗保险政策范围内的报销比例。滨河社区卫生服务中心35%，卫生院60%，社区卫生服务站、村卫生室70%。普通门诊统筹最高支付限额控制在330元（含一般诊疗费）以内。

（二）住院医疗费用包干

1、基本政策。各级协议医疗机构住院医疗费用的报销政策，严格执行自治区人民政府《关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》（宁政发〔2015〕19号）和自治区人社、财政、卫计等部门相关政策。

2、市内住院包干。2016年包干给各医疗机构住院总费用主要依据往年医疗机构的住院人次、次均费用、报销比例等指标确定，以上几项重点指标由市医保中心必须纳入协议管理，并定期考核、通报。

3、市外住院包干。市医院承担市本级守门人的职责，实行住院分级转诊转院制度，2016年城乡居民转外住院报销费用由市医院负责结算。严格执行自治区人社厅、财政厅、卫计委《关于印发宁夏基本医疗保险转诊转院管理暂行办法的通知》（宁人社发〔2015〕179号）精神和市人社、财政、卫计行政部门制定的转诊转院管理规定。经市医院转诊，在区内外医疗机构住院发生的医疗费用由市人民医院按规定报销比例结算；除在市外长期定居并填报《异地居住人员登记表》的参保人员外，未经市医院转诊，自行到市外医院就诊的人员（除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植等疑难危重病人外），其医疗费用由市医院按照规定报销比例的50%给予结算。

市医院应积极提升整体医疗水平，提供优质高效医疗服务，引导群众合理就近就医，有效降低转诊转院就医率。对确因病情原因需要转诊的患者按照转诊程序办理，转诊患者病种在市医院治疗范围内的，其医疗报销费用从市医院总包干预算中支付；转诊患者病种确因市医院不能治疗的，其医疗费用由市医院按照规定从转外就医总费用中按报销比例予以报销。

4、其它。城乡居民大病保险执行新的起付标准，门诊大病统筹政策原则上不做调整，若自治区调整从其新的政策。

三、费用拨付

本《实施方案》包干的各项数据指标原则上作为各医疗机构最终指标，年度内不再追加或变更。每季度初市医保中心根据季度包干金额按80%预拨付给医疗机构，剩余20%根据季度绩效考核结果年终兑现。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对所辖村卫生室的门诊包干费用予以核拨并实施监管，按月预拨包干费用的80%，剩余部分根据（月）季、年考核结果兑现。市医院转外就医和各医疗机构门诊大病、健康体检、七免一救助以及五洲医院发生的医疗费用由市医保中心审核后据实支付。为鼓励各医疗机构开展新技术、新业务，降低转诊转院率，经审定，符合新技术、新业务住院治疗的医疗费用，不纳入年度包干总费用之中，另行结算。

如果年终包干费用超出预算指标的，超出部分逐年解决。如果年终包干费用医疗机构有结余的，结余部分留下年度使用。包干费用实行季度考核结算的支付方式，季度绩效考核细则由市人社局制定。季度绩效考核分数达到90分以上，视为合格，绩效考核分数每降低1分扣除季度应拨付金额的1%。第四季度末综合考核结果将作为拨付剩余20%的主要依据。在季度绩效考核或日常监督检查中，发生严重违规行为的，依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》等规定处罚，处罚资金从20%的预留金额中扣除。

四、工作要求

（一）加强宣传，强化监督落实。各医疗机构要加强面向群众和医务人员的政策宣传宣传，做好政策解释、就医咨询等工作，正确引导参保人员合理就医，让广大群众了解政策措施，积极主动参与医保支付方式改革，享受支付方式改革和医疗卫生效益提升带来的实惠。同时，要加强内部管理，制定有效措施，降低药品耗材虚高价格，切实提高医保服务质量和参保人员的保障水平。各项控制指标要呈下降趋势，市人民医院、市中医院、沙坡头区人民医院的各项控制指标要在上年的基础上有所下降。

（二）建立机制，加强监督考核。市医保中心要将各项指标的完成情况与医保拨付费用挂钩，严格执行季度考核制度，对超控制指标的医疗机构，按照协议指标扣除超指标费用，对完成控制指标的医疗机构结余奖励。对完不成控费指标或绩效考核未达标的医疗机构，财政部门可根据情况缓拨、核减拨付医保基金。要充分发挥医疗保险对医疗服务行为的调控引导和监督制约作用,加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的实时监控，并纳入季度考核范围。定期对医疗机构医疗服务质量、次均费用、参保患者医疗费用实际补偿比等指标数据进行公示，并实行通报制度，提高医保基金的使用效率。

（三）加强管理，杜绝违规行为。人社、财政、卫计行政部门要定期或不定期加大对医疗机构的监督检查，坚决杜绝提供虚假病历、冒名就医、虚记费用、串换医保支付项目、超标准收费、分解收费、滥用大型设备检查、提供贵重药品服务等骗取医保基金行为，对以上违规行为一经核实，将按照违规金额的5倍进行扣罚处理。认真执行自治区人社厅、卫计委印发的《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》（宁人社发〔2014〕23号），对违规医保医师将在新闻媒体上曝光，两年内不得晋升职称和专业技术岗位晋级，情节严重的，将降低专业技术职称聘用。

附件：1. 中卫市本级2016年各基层医疗机构城乡居民门诊包干费用测算表

　　　2. 中卫市本级2016年城乡居民住院包干费用测算表