市人民政府办公室关于印发中卫市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各县（区）人民政府（管委会），市政府各部门、直属机构：

　　《中卫市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 

 

中卫市人民政府办公室     

2018年10月19日        

　　（此件公开发布）

 

 

中卫市进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

 

　　为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，充分发挥基本医疗保险在综合医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）等文件精神，结合中卫实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和自治区党委、人民政府决策部署，认真落实全国、全区卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步完善符合我市医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　二、基本原则

　　保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理使用，筑牢保障底线。

　　建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与各医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

　　统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　三、工作目标

　　2018年，在巩固和完善我市医保基金运行实际和医疗服务特点的多元复合医保支付体系的基础上，市本级、各县（区）选择100种以上病种开展按病种付费，鼓励各县（区）完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　四、主要内容

　　（一）全面推行多元复合式医保的支付方式。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在全面实行“总额控制、动态管理”的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额包干、按病种付费等方式结算；对精神类疾病和家庭病床等长期住院医疗服务按床日付费；依托基层医疗机构推行门诊、住院按人头定额包干，推进分级诊疗制度落实，促进基层医疗机构提供更多优质医疗服务。支持医联体建设，允许医联体内上下级医疗机构间住院包干费用统筹使用，提高医保资金使用效益。积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的医保支付方式。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。积极探索按疾病诊断分组（DRGs）收付费的支付方式，实现医疗资源利用标准化。到2020年，多元复合式医保支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市财政局，各县〈区〉人民政府）

　　（二）完善按人头付费的支付方式。建立分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度，探索将家庭医生签约的门诊费用按人头支付给基层医疗卫生机构。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，在全面配备优先使用基本药物的基础上，明确按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。全面巩固城乡居民住院分娩按人头付费的支付方式，逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手，全面开展特殊慢性病医疗费用按人头付费，鼓励定点医疗机构做好健康管理。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市财政局，各县〈区〉人民政府）

　　（三）积极开展按床日付费的支付方式。完善对精神病、安宁疗护，医疗康复按床日付费政策，对精神病、安宁疗护，医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，逐步推进按床日付费支付方式改革。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市财政局，各县〈区〉人民政府）

　　（四）积极推进按病种付费的支付方式。按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费。我市协议医疗机构开展单病种付费病种合计不少于100个。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。逐步将符合行业规范的日间手术适时纳入医保支付范围，合理确定和测算付费价格及支付办法。（责任单位：市发展和改革委员会、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市财政局，各县〈区〉人民政府）

　　五、保障措施

　　（一）加强和规范医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，强化基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算。建立医保基金收支决算公开制度，接受社会监督。进一步完善与预算管理相适应的总额控制办法，健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，依据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。加强医保基金的监管力度，严格规范基本医保责任边界，基本医保要保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健费用等，不得纳入医保支付范围。医保经办机构定期对医保基金运行情况进行分析，加强医保基金风险管控。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市财政局，各县〈区〉人民政府）

　　（二）强化医保对医疗行为的监管。进一步完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金挂钩。全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。继续巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，探索将监管考核结果向社会公布等有效措施，促使医疗机构进一步加强对医务人员的管理。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局，各县〈区〉人民政府）

　　（三）协同推进医药卫生相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将医保费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得，优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业，结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务模式建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人优先到基层首诊。（责任单位：市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局，各县〈区〉人民政府）

　　六、组织实施

　　（一）加强领导，密切协作。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面利益调节，有较强的技术性和实施难度。各县（区）、各相关部门要高度重视，积极推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。市、县（区）人力资源和社会保障、卫生计生、财政、物价等部门分工协作，形成政策合力。

　　（二）加强评估，稳步实施。市本级及县（区）相关部门要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估及时发现支付方式改革进程中存在的问题，要不断总结适合本地区的经验做法，持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，避免出现问题。要加强对医保基金支付占比较高的协议医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者、分解住院等问题，实现平稳过渡。

　　（三）加强宣传，正确引导。医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程，市本级及县（区）相关部门要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，切实提高基本医疗保险基金使用效率。